淺議腰椎間盤突出癥的疾病診斷與分期診斷

吳 舸 雷龍鳴

廣西中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，廣西 南寧 530023

淺議腰椎間盤突出癥的疾病診斷與分期診斷

吳 舸 雷龍鳴*

廣西中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，廣西 南寧 530023

腰椎間盤突出癥是臨床中的常見疾病。臨床中既要對腰椎間盤突出癥進行疾病診斷，又要對本病進行分期診斷，以便提高臨床療效，規避醫療差錯事故。文章就這些問題進行了初步的探討。

腰椎間盤突出癥；疾病診斷；分期診斷

腰腿痛是推拿科臨床中的常見病癥，引起腰腿痛的疾病較多，腰椎間盤突出癥（Lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）是引起腰腿痛的主要疾病之一。準確的疾病診斷與分期診斷對于臨床治療方案的制定、規避推拿醫療風險具有重大意義。基于此，筆者現將LIDP的疾病診斷與分期診斷及其臨床意義探討如下。

1 腰椎間盤突出癥的疾病診斷及其臨床意義

1.1 腰椎間盤突出癥的疾病診斷方法 大部分的LIDP疾病診斷并不困難。主要依據病史、臨床癥狀與體征及影像學檢查結果即可明確診斷。LIDP病人發病前 （不管是首次發病還是疾病的復發）絕大部分有彎腰抬 （搬）重物史，或腰部勞累史，或感受風寒史，部分病人有扭腰、“閃腰”史。臨床癥狀主要表現為腰痛，同時合并下肢放射性疼痛，下肢放射性疼痛多為一側，即使為雙側亦表現為一側輕一側重，下肢痛可伴或不伴麻木癥狀，急性期因疼痛較甚而掩蓋了麻木癥狀，恢復期隨著下肢疼痛癥狀的減輕其麻木癥狀分離而表現出來；腰活動困難，前屈活動尤其困難。最常見的臨床體征為：①腰前屈活動度減少，脫出型則表現為腰后伸活動度減少；②L4／5及L5／S1突出型直腿抬高試驗及加強試驗（＋），且分別表現出拇趾背伸肌力下降、跟腱反射遲鈍或消失的陽性體征；③下肢觸覺、痛覺改變。影像學檢查多采用腰椎CT和MRI檢查，能顯示突出的節段、方向及其突出程度。上述這些是LIDP疾病診斷的常規診斷程序與方法。

1.2 腰椎間盤突出癥疾病診斷的臨床意義

1.2.1 臨床醫生不必過分依賴影像學檢查資料 在臨床診斷中，目前大部分臨床醫生過分地依賴醫學影像學檢查資料。實際上，臨床中需要具體情況具體分析。在基層醫院如鄉鎮衛生院及社區醫療機構，在沒有CT、MRI檢查設備時，完全可以根據絕大部分就診者所具有的明確的病史、典型的臨床癥狀與體征而作出診斷。甚至于即使在有CT、MRI檢查設備的大型醫院，有經驗的臨床醫生亦可不必依賴腰椎CT、MRI檢查結果而作出明確的診斷。臨床診斷中，仔細的體格檢查十分重要。在進行專科檢查時，如能仔細辨別椎體是否存在壓痛與叩擊痛，則可大大減少臨床上的誤診與漏診。根據筆者的臨床經驗與觀點，急性期的LIDP可伴有椎體及其周圍的叩擊痛，但椎體多不伴壓痛，如椎體有壓痛尤其是輕輕一壓即感疼痛則高度提示有椎體的骨質破壞，如骨折、腫瘤與結核的骨轉移等，此時，對于這一類病人 （較為少見），如在基層醫療機構則必須建議其到有條件的醫療機構接受腰椎MRI、CT等檢查，以排除可能存在的病變；如在有條件的大型醫院更應動員病人做相關的檢查。除此之外，即當椎體無叩擊痛與壓痛時，幾乎均可以在沒有影像學檢查結果的情況下作出診斷。

1.2.2 注意疾病鑒別診斷和避免醫療差錯事故的發生 在LIDP疾病診斷過程中，須注意與腰椎管狹窄癥、腰椎椎體向前滑脫癥、腰椎骨質疏松癥及椎體骨質破壞 （如骨折、結核與腫瘤轉移）等進行仔細的鑒別診斷，尤其是當LIDP合并有上述疾病時，更應注意鑒別診斷。有時，尚需與帶狀皰疹病人由于皰疹病毒侵犯坐骨神經干而出現的坐骨神經痛進行鑒別診斷［1］。LIDP與腰椎管狹窄癥不難鑒別，后者有間歇性跛行的典型臨床癥狀。腰椎椎體向前滑脫癥在查體觸診時指下會有階梯狀前凹感。腰椎是否存在骨質疏松，可以依據性別、年齡及職業進行大致的判斷，絕經后女性尤其是缺乏運動的絕經后女性幾乎都有不同程度的骨質疏松，年齡越大疏松程度越嚴重。腰椎是否有骨質破壞可以依據上述專科檢查中的壓痛與叩擊痛去初篩，依據腰椎MRI檢查結果作出明確的鑒別診斷。對于LIDP合并有上述病癥者一定要有先入為主的臨床思維與意識，即使少見，但臨床中還是會存在這些情況，此時不能只診斷為LIDP而漏診其他病癥，如果被漏診則極易引起醫療意外。對于合并有椎管狹窄癥、腰椎椎體向前滑脫癥、腰椎骨質疏松癥者，推拿時手法力度宜輕，尤其是腰椎按壓類手法力度要輕，切忌用踩蹺法。如果合并椎體破壞，此時則為推拿的絕對禁忌癥，應該轉診相應科室進行相應的專科診治。如為帶狀皰疹病毒引起則應請相關科室會診。

2 腰椎間盤突出癥的分期診斷及其臨床意義

2.1 腰椎間盤突出癥的分期診斷方法 目前，臨床醫生已經開始注意到了LIDP分期診斷的重要性［2］。但分期診斷的方法與標準尚存爭議。各種分期方法雖然存在不同程度的差異，但均都按照LIDP不同的病理反應 （主要為炎癥反應）程度這一核心環節來分的［3］。多將其分為3期：急性期、緩解期及恢復期。急性期是指神經根炎癥與水腫較為明顯的時期，此時腰部疼痛及下肢放射疼痛程度較劇烈，腰肌明顯緊張，不能行走或行走極為困難；緩解期是指神經根炎癥與水腫得到緩解但仍未完全消除，此時腰部疼痛及下肢放射疼痛存在但不甚劇烈，腰肌緊張改善，能行走或行走不便；恢復期是指神經根炎癥與水腫消除但尚存在腰肌疲勞、腰椎穩定性不佳的問題，此時略感腰部疼痛或不適，下肢酸麻或麻木，能夠行走及工作。將上述病理反應結合病程、細致的臨床癥狀與體征采集，加上醫生的臨床經驗，不難作出臨床分期診斷。

2.2 腰椎間盤突出癥分期診斷的臨床意義 分期診斷能指導臨床制定治療方案，正確的治療方案有助于避免醫療差錯事故，有助于提高臨床療效。如診斷為急性期，則不宜采用推拿療法，尤其是腰局部禁止用手法治療，更不能用腰椎斜扳法等腰椎復位手法，否則會導致病情加重甚至出現神經根急性水腫。此期如采用藥物治療時，內服中藥宜以活血化瘀、行氣止痛藥物為主，如身痛逐瘀湯；西醫藥物治療可酌情選用止痛類藥物，以及脫水消炎退腫類藥物如甘露醇與少量激素類藥物。緩解期則可以加用推拿療法，此期正是推拿療法的黃金治療時期，此期推拿手法力度可以適當大些，但腰椎旋轉類手法仍應慎用。如在此期采用藥物治療，中醫以活血化瘀類藥物為主，可以不加用止痛類藥物，西醫藥物以改善微循環、擴張血管類藥物為主，止痛類藥物此期則無需使用。如為恢復期，仍可采用推拿療法鞏固療效，但推拿手法要輕，并注意手法的整體調整（如雙下肢肌肉的放松推拿）。如采用藥物治療宜采用內服補肝腎、強筋骨的中藥，此期可以不用西醫藥物治療。

［1］馮偉，馮大雄.坐骨神經區帶狀皰疹誤診為腰椎間盤突出癥11例分析［J］.西部醫學，2013，25（7）：1042，1047.

［2］沈知彼，郭凱，王輝昊，等.分期治療腰椎間盤突出癥57例 ［J］.河南中醫，2015，35（6）：1345－1348.

［3］董樺，王金貴.辨證分期推拿治療腰椎間盤突出癥隨機對照研究 ［J］.遼寧中醫雜志，2014，41（7）：1505－1507.

R681.3

A

1007－8517（2015）20－0128－02

2015.07.16）

廣西壯族自治區衛生廳科研課題（合同編號：Z2009224）。

雷龍鳴，leilongming＠126.com