胸主動脈夾層腔內修復術中封閉左鎖骨下動脈的臨床觀察

李曉光 李福山

（福建醫科大學附屬三明第一醫院胸心血管外科，福建 三明 365000）

胸主動脈夾層腔內修復術中封閉左鎖骨下動脈的臨床觀察

李曉光 李福山

（福建醫科大學附屬三明第一醫院胸心血管外科，福建 三明 365000）

目的 探討腔內修復術治療右椎優勢的Stanford B型胸主動脈夾層時完全封閉左鎖骨下動脈后對患者的影響。方法 對16例接受腔內修復術治療，并在術中完全封閉左鎖骨下動脈的右椎優勢的Stanford B型胸主動脈夾層患者進行回顧性分析，觀察右椎優勢的Stanford B型胸主動脈夾層在術中完全封閉左鎖骨下動脈后的臨床不良反應。結果 16例患者中3例有短暫的頭暈癥狀，13例無臨床不良反應。結論 腔內修復術治療右椎優勢的Stanford B型胸主動脈夾層時完全封閉左鎖骨下動脈不會引起的急性后循環缺血造成嚴重的并發癥。

胸主動脈夾層；腔內修復術；鎖骨下動脈

胸主動脈夾層是由于主動脈內膜撕裂后血流沿主動脈長軸方向擴展，從而造成主動脈真假兩腔分離，未經治療的患者病死率高達80%[1]。血管腔內修復術因創傷小，手術時間短，手術并發癥少，手術適應證較傳統的開放式手術較寬等優點，目前該手術已成為Stanford B 型主動脈夾層的首選治療方法[2-3]。對于Stanford B型胸主動脈夾層的患者，腔內治療的適應證，要求第一裂口上緣距左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）開口長度應＞15 mm，這樣才有足夠的近端錨定區，保證LSA的通暢。現在越來越多的醫師為了取得足夠的錨定區，以擴大手術適應證，對于夾層第一裂口上緣距左鎖骨下動脈開口下緣的距離＜15 mm的病例嘗試一期封閉LSA。本文主要是評估這類患者術中封閉左鎖骨下動脈后的影響。報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：從2009年6月至2015年5月，共收集16例Stanford B型胸主動脈夾層患者資料，其中男性13例，女性3例；平均年齡52歲。均合并原發性高血壓，5例合并2型糖尿病，1例合并腦梗死，均行胸主動脈夾層腔內修復術，術中均完全封閉左鎖骨下動脈，作為研究對象，術后觀察患者有無頭暈等癥狀，左上肢活動是否受限。

1.2入選標準：①在2009年6月至2015年5月在福建醫科大學附屬三明市第一醫院血管外科住院并且接受覆膜支架血管腔內修復術的Stanford B 型胸主動脈夾層且夾層第一裂口上緣距左鎖骨下動脈開口下緣的距離＜15 mm的患者；②術中均一期完全封閉左鎖骨下動脈；③術前CTA確認右椎動脈、基底動脈通暢，右椎動脈明顯大于左椎動脈，雙側頸動脈無明顯狹窄，willis環完整通暢。

1.3治療方法

1.3.1術前評估：術前CTA以評估胸主動脈夾層第一破口與LSA開口距離，做頸椎動脈、基底動脈 CTA，確認右椎動脈、基底動脈是否通暢，右椎動脈是否明顯大于左椎動脈，雙側頸動脈有無明顯狹窄，willis環是否完整通暢。

1.3.2覆膜支架：所用腔內修復的覆膜支架為美國美敦力公司和國產先健公司生產的帶膜支架。移植物采用直型或錐形，由金屬支架外覆超薄滌綸或ePTFE膜組成，長度120～180 mm，直徑28～40 mm，近端為裸支架。國產先健移植物的導入和釋放系統與美國產美敦力相似，導鞘外徑22～24 F。

1.3.3手術方法：手術在DSA室進行，全身麻醉后，在右腹股溝韌帶上取5 cm縱行切口，充分暴露股總動脈。Seldinger技術穿刺左肱動脈，置入5F導管至左鎖骨下動脈開口處，造影后該導管即作為左鎖骨下動脈開口的標記予以保留。經左肱動脈導管注入對比劑造影，了解夾層動脈瘤的范圍、破裂口的位置和大小，以及破裂口與左鎖骨下動脈開口的距離，并將破裂口的位置在熒屏上標記。經右股動脈將導入系統插至胸降主動脈，辨清移植物上端裸支架及人造血管起始部的標記。支架定位后釋放，撤出導入系統，再次經左肱動脈導管造影，了解①破口是否被完全封閉，②有無內漏，③左頸動脈開口是否受影響。造影結束后在左肱動脈的導管中插入導絲后，再將導管導絲一并撤出，以防導管尖端的彎曲使支架移位。

2　結 果

2.1即時效果：本組16例患者術后造影及復查CTA提示胸主動脈破口已經完全被封閉，無內漏，左鎖骨下動脈被封閉而左頸總動脈通暢。16例患者麻醉蘇醒后13例患者無任何腦部缺血及左上肢缺血癥狀，3例患者有輕微頭暈，休息幾天，予降低顱內壓、改善循環等處理后癥狀完全消失。

2.2隨訪：術后1、3、6、12個月復查，后每年隨訪，隨訪時查胸主動脈CTA、頸動脈CTA等檢查，目前1例因急性心梗隨訪1年半死亡，15例隨訪0.5～5.5年，均顯示腦血管血流通暢，均未出現左上肢缺血壞死或嚴重的后循環缺血，無頭暈、嘔吐、共濟失調等嚴重的LSA竊血綜合征癥狀。

3　討 論

胸主動脈夾層（thoracic aortic dissections，TAD）傳統開胸手術創傷大，手術時間長，術中出血量大，手術并發癥發生率和病死率很高，很多患者因合并重要臟器病變而不能手術。1994年Dake等開始采用胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）治療胸主動脈瘤。國內1998年景在平等[4]開展了TEVAR治療主動脈夾層的先例，特別是近10年來，胸主動脈腔內修復術的技術有了長足的進步和發展，特別在治療Stanford B型胸主動脈夾層方面，術后病死率明顯低于傳統外科手術，但是對于破口位于左鎖骨下動脈近端，右椎動脈優勢型，手術中覆膜支架近端全部封閉左鎖骨下動脈開口，是否會出現綜合征仍存在爭議。

本組研究顯示，對于Stanford B型胸主動脈患者，術前證實破口位于左鎖骨下動脈近端，右椎動脈優勢型，手術中覆膜支架近端全部封閉左鎖骨下動脈開口，是不會出現嚴重的后循環缺血的。國外有些研究證實術中完全封閉左鎖骨下動脈不會出現鎖骨下動脈竊血綜合征[5]，與本研究的結果是相符的。對于Stanford B型胸主動脈圍手術期應注意以下幾點：①需明確第一破口位置；②腦血管造影明確右椎動脈優勢，基底動脈通暢，雙側頸動脈無明顯狹窄，willis環完整通暢；③術后嚴密觀察患者的情況，可予脫水等處理，懷疑有后循環缺血需立即處理。筆者認為，經過術前CTA精確評估willis環通暢情況并判斷優勢椎動脈后，TEVAR治療右椎優勢的Stanford B 型胸主動脈夾層術中是可以完全封閉左鎖骨下動脈的。

[1] Feezor RJ，Martin TD，Hess PJ，et al.Early outcomes after endovascular management of acute， complicated type B aortic dissection[J].J Vasc Surg，2009，49(3):561-566.

[2] 羅劍淵，王家平，楊達寬，等.腔內修復術治療113例主動脈夾層瘤的臨床分析[J].介入放射學雜志，2011，20(4):269-272.

[3] Akin I，Kische S，Ince H，et al.Indication， timing and results of endovascular treatment of type B dissection [J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37(3):289-296.

[4] 景在平，梅志軍.主動脈瘤腔內修復術20年:回顧與展望[J].外科理論與實踐，2011，16(2):109-111.

[5] Bergeron P，Mangialardi N，Costa P，et al.Great vessel management for endovascular exclusion of aortic arch aneurysms and dissections [J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32(1):38-45.

Effect of Occlusion of Left Subclavian Artery in Endovascular Graft Implantation for Thoracic Aortic Dissection

LI Xiao-guang， LI Fu-shan
（Department of Cardiovascular-Thoracic Surgery， the First Hospital of Sanming， Fujian Medical University， Sanming 365000， China）

Objective To investigate the impact of occlusion of left subclavian artery on patient with right vertebral advantage who were underwent endovascular therapy for thoracic aortic dissection of the type of Stanford B. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 16 patients with right vertebral advantage who were underwent endovascular therapy for thoracic aortic dissection of the type of Stanford B were carried out， and the outcomes were analyzed. Results Three patients whose left subclavian artery were occluded completely had symptom of syncope， and the left 13 cases showed no clinical symptoms. Conclusion It is safe to completely occlude the left subclavian artery in patients of Stanford B thoracic aortic dissection with right vertebral advantage when performing endovascular therapy.

Thoracic aortic dissection; Endovascular therapy; Subclavian artery

R543.1

B

1671-8194（2015）34-0030-02

福建省三明市科技局（2007-L-14（3））