集束化護理策略在預防PICU導管相關性血流感染中的應用

廖瑞雪孫雪梅*

（重慶三峽中心醫院兒童分院 兒童重癥，重慶 404100）

集束化護理策略在預防PICU導管相關性血流感染中的應用

廖瑞雪1孫雪梅2*

（重慶三峽中心醫院兒童分院 兒童重癥，重慶 404100）

目的 探討集束化護理策略在預防PICU導管相關性血流感染的效果。方法 將2013年2月至2014年7月收住我院PICU的126例中心靜脈置管患兒按隨機數字表法分為實驗組和對照組各63例，對照組采用中心靜脈置管護理常規對導管進行維護，實驗組采用集束化護理策略對導管進行維護。比較兩組患兒導管留置時間及相關性血流感染的發生率。結果 兩組患兒導管留置時間比較無差異，P＞0.05；實驗組導管相關性血流感染率1例，占1.6%；對照組導管相關性血流感染率3例，占4.8%，兩組患兒導管相關性血流感染發生的情況差異有統計學意義（χ2=57.07，P＜0.01）。結論 集束化護理策略能有效預防PICU導管相關性血流感染的發生。

導管相關性血流感染；集束化護理；中心靜脈導管

導管相關血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48 h內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（＞38 ℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。中心靜脈導管相關血流感染已成為臨床最主要和最常見的并發癥之一，其發病率已達到5%～30%，感染患者中病死率為12%～25%[1]。因此，加強導管維護，預防導管相關性感染的發生尤為重要。我院PICU從2011年開始采用集束化護理策略對中心靜脈導管進行維護，已經取得滿意的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：集束化組患兒63例，其中男34例，女29例，平均年齡8.2歲，原發病種為：先天性心臟病術后監護15例，腦外傷6例，多臟器功能衰竭5例，過敏性紫癜11例，有機磷農藥中毒12例，蜂蟄傷7例，休克7例。對照組患兒63例，男30例，女33例，平均年齡6.5歲，原發病種為：先天性心臟病術后監護12例，多臟器功能衰竭7例，過敏性紫癜8例，蜂蟄傷9例，有機磷農藥中毒14例，休克13例。所有病例均為經股靜脈行中心靜脈置管。兩組在性別、年齡、原發病種類差異方面無顯著意義。

1.2方法：實驗組采取集束化護理策略。包括：提前對護士進行導管維護培訓，置管環境的準備，置管前用高錳酸鉀溶液清洗置管處周圍皮膚，置管時嚴格執行手衛生，提供最大無菌屏障，使用0.5%碘伏消毒皮膚，選擇無菌敷料，正壓接頭，置管后每日評估導管的必要性及執行導管的維護督查記錄。對照組采用中心靜脈置管一般護理常規。

1.3診斷標準：留置導管的患兒出現菌血癥，至少一次抽取外周靜脈血培養結果陽性，存在感染的臨床表現（如發熱、寒戰、血壓下降），無明顯的其他血流感染源（除導管外）[2]。根據患兒臨床表現，對可疑導管相關性感染者，經導管抽取靜脈血做培養后拔除留置導管，并在無菌操作下，將導管尖端剪下做細菌培養。記錄兩組患兒導管置管時間和導管相關性血流感染的發生情況。

1.4統計學方法：采用SPSS13.0統計軟件對相關數據進行t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2　結 果

實驗組導管平均留置時間（17.47±3.54）d，對照組導管平均留置時間（16.87±4.52）d，兩組患兒導管留置時間比較無差異，P＞0.05；實驗組導管相關性血流感染率1例，占1.6%；對照組導管相關性血流感染率3例，占4.8%，兩組患兒導管相關性血流感染發生的情況差異有統計學意義（χ2=57.07，P＜0.01）。

3　集束化護理的實施要點

3.1環境準備：我院PICU病房設有單獨靜脈置管室，置管室內空氣要求紫外線消毒機循環消毒，并定時通風換氣，床單元及儀器設備每日使用500 mg/L含氯消毒溶液擦拭消毒3次，地面使用500 mg/L含氯消毒液每日拖擦2次，穿刺操作前應開啟紫外線消毒機消毒1 h，置管時限制人員流動及家屬探視。

3.2患兒皮膚準備：置管前，責任護士用高錳酸鉀溶液擦洗置管處周圍皮膚，范圍應為置管側臍部以下，大腿上2/3及腹股溝處皮膚。清洗待干后再用酒精棉球擦拭穿刺處皮膚待干。置管時，置管處皮膚使用0.5%碘伏消毒至少3遍，消毒時應將消毒棉球在穿刺點皮膚處加壓30 s，范圍為臍部以下大腿上1/3以上皮膚，應大于所覆蓋敷料邊緣3 cm，每次消毒待干2 min后再進行下次消毒，3次消毒待干后最后再進行穿刺。

3.3嚴格無菌操作操作及手衛生：手衛生是預防CRBSI最簡單也是最重要的有效措施之一，在操作前及操作中都應嚴格執行手衛生，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前后，均應嚴格執行手衛生。科室要求凡是執行與置管相關的操作均應先修建指甲，規范洗手，然后再戴手套。確因來不及洗手者可使用床旁快速手消毒液。平時的培訓中也應強調對手衛生的認識，提高其依從性。穿刺置管時需嚴格遵循無菌原則，應使用一整張無菌巾將患兒從頭到腳整體覆蓋，只露出穿刺部位，在進行穿刺。2002年疾控中心的指南推薦使用最大消毒屏障，即佩戴帽子口罩、無菌手套、穿無菌衣、鋪大無菌巾[3]。

3.4置管后敷料及接頭的選擇及使用：由于我科患兒置管部位均為股靜脈，特別是夏季，天氣炎熱時患兒出汗增多，穿刺點容易皮膚過敏、敷料容易浸濕，故均使用無菌紗布敷料，外貼3M透明敷貼，粘貼敷料時，我們會請助手將患兒周圍皮膚繃緊，再將敷料粘上，這樣即使皮膚回彈也不會影響粘貼效果。敷料每3 d更換1次，如果有明顯的污染、潮濕、松動則應立即更換。如果穿刺處有滲血、滲液，則首選無菌紗布覆蓋，但需要2 d更換1次。導管接頭均采用正壓接頭，每次輸液前用0.5%碘伏棉球用力擦拭消毒接頭2 min，待干后接上輸液器并用無菌巾保護接頭處，正壓接頭常規每周更換一次，如有污染及血痂殘留應及時更換。輸液結束后及時用10 U/mL肝素鹽水正壓封管，最后用無菌敷料保護好。

3.5導管評估：早期拔除導管及抗感染治療能顯著降低危重患者的致死率，如無必要應及早拔除。故我科要求每班責任組長評估導管1次，評估時需要責任組長和組員一起對管道進行評估，包括管道的外露長度、管道是否通暢、敷料是否清潔、有無滲血，置管處局部皮膚有無感染等情況，如果發現有導管相關并發癥時需及時通知值班醫師及護士長，并將情況記錄于護理記錄中。每日專職護士與醫師一起評估導管的必要性，以及時拔除無需留置的導管，減少感染的發生。

3.6護士的導管維護及操作依從性的培訓：規范診療護理常規和醫護教育為主的干預，應作為降低導管相關性血流感染發生率的重要措施[4]。科室質控護士每周進行手衛生及導管維護督查，組織護士定期參與院內外靜脈維護小組培訓，科內培養一批靜脈維護專科護士，并將導管維護新進展及新技術帶回科室進行相應的培訓，培訓結束后要求每位護士考核合格后方能進行臨床操作，對科室新入護士應再次加強培訓，并考核合格方可操作。

4　小 結

中心靜脈導管集束化護理策略能有效降低CRBSI。在臨床護理工作中，要對患者連續的執行集束化干預策略的每一項措施，避免間斷執行或有選擇的執行，只有全部執行才能真正施行集束干預策略，否則就違背了集束干預策略的精神[5]。綜上所述，采取集束化護理措施后，導管相關性血流感染的發生率明顯下降，表明導管相關性血流感染的集束化護理是目前較為有效的措施。

[1] 李美娟，屈艷紅.ICU中心靜脈導管相關性感染外在因素分析與護理[J].齊魯護理雜志，2011，17(9):76-78.

[2] 中華醫學會重癥醫學專業委員會.血管內導管相關感染的預防與防治指南(2007)[J].中華急診醫學雜志，2008，17(6):597-605.

[3] 徐文，毛恩強，陳爾真.ICU患者中心靜脈導管相關性血流感染的預防[J].醫學綜述，2011，17(6):864-867.

[4] 袁玉華，趙林芳，應可凈，等.導管相關性血流感染中的目標性監測和干預[J].中華護理雜志，2009，44(10):898-899.

[5] 陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志，2009，44(10):889-891.

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1671-8194（2015）34-0215-02