膜周部室間隔缺損介入治療的發(fā)展前景

蔣世良

膜周部室間隔缺損介入治療的發(fā)展前景

蔣世良

膜周部室間隔缺損(VSD)介入治療初期，國內(nèi)外生產(chǎn)的各種類型封堵器由于存在設(shè)計(jì)及功能方面的缺陷，致療效欠佳及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，使該技術(shù)未能在臨床上推廣。國產(chǎn)膜周部VSD封堵器通過不斷改進(jìn)，不但擴(kuò)大了臨床使用的適應(yīng)證，提高了成功率，而且降低了遲發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，可吸收VSD封堵器的開發(fā)研制，3-dimensional（3D） 打印技術(shù)的應(yīng)用及術(shù)者操作水平的提高等，使膜周部VSD介入治療具有良好的發(fā)展前景。

評(píng)論；室間隔缺損；間隔封堵器；心導(dǎo)管插入術(shù)

膜周部室間隔缺損(VSD)是常見先天性心臟病（先心病）之一，傳統(tǒng)的治療方法是外科開胸直視下VSD修補(bǔ)術(shù)。1988年Lock首先報(bào)道應(yīng)用Rashkind雙傘封堵器經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管法成功關(guān)閉VSD。此后多種不同類型的封堵器陸續(xù)應(yīng)用于臨床，但由于膜周部VSD的局部解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，封堵器本身存在設(shè)計(jì)及功能方面的缺陷，包括不可回收、不能調(diào)整釋放位置及封堵術(shù)后常有殘余分流等，因此該介入治療技術(shù)相當(dāng)一段時(shí)間未能廣泛開展。2000年美國AGA公司在Amplatzer房間隔缺損封堵器及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)封堵器研制的基礎(chǔ)上，開發(fā)研制出一種腰部長度為1.5 mm自膨脹性非對(duì)稱型雙盤鎳鈦合金膜周部VSD封堵器，并成功應(yīng)用于臨床。當(dāng)時(shí)國內(nèi)的技術(shù)成功率達(dá)97.3%，而并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較高，達(dá)2.7%。尤其是遲發(fā)的完全性房室傳導(dǎo)阻滯的部分患者需要安裝永久人工心臟起搏器，國外報(bào)道最高達(dá)5.7%。因此，該封堵器未能獲得美國食品藥品管理局的批準(zhǔn)。國內(nèi)秦永文教授于2001年研制出對(duì)稱型圓盤形鎳鈦合金膜周部VSD封堵器，同年12月應(yīng)用于臨床。同樣由于封堵器腰部過短，封堵后兩盤之間的張力過大，可壓迫鄰近傳導(dǎo)束導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。隨著介入治療經(jīng)驗(yàn)的積累及對(duì)膜周部VSD鄰近解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的提高，國內(nèi)生產(chǎn)廠家認(rèn)真采納臨床介入專家的意見，根據(jù)不同類型及特點(diǎn)的膜周部VSD，不斷對(duì)封堵器進(jìn)行改進(jìn)，在增加封堵器腰部長度的基礎(chǔ)上，又先后研制出非對(duì)稱型、零邊偏心型、小腰大邊型等封堵器，不但擴(kuò)大了膜周部VSD封堵術(shù)的適應(yīng)證，提高了技術(shù)成功率，而且進(jìn)一步降低了遲發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，近年來僅偶有個(gè)案報(bào)道。

根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)先心病介入治療網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2009年至2014年中國大陸400余家醫(yī)院共完成VSD介入封堵治療 30 215例，近4年來每年完成5 500余例，居世界首位。采用的封堵器材近99%為國產(chǎn)，目前全球已有80多個(gè)國家應(yīng)用中國生產(chǎn)的封堵器。為減少鎳離子在人體內(nèi)釋放所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，國內(nèi)生產(chǎn)廠家將鎳鈦合金封堵器采用烤瓷及派瑞林涂層，烤瓷封堵器已遠(yuǎn)銷全球數(shù)十個(gè)國家。國內(nèi)企業(yè)正在研制開發(fā)可吸收（降解）的膜周部VSD封堵器，渴望不久將應(yīng)用于臨床。另外，為促進(jìn)封堵器表面上皮化，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，采用單鉚或無鉚膜周部VSD封堵器有望取得更好的效果。

為了避免或降低膜周部VSD封堵術(shù)后發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重并發(fā)癥，國內(nèi)外介入醫(yī)師還嘗試采用其他類型的封堵器材，如蘑菇狀PDA封堵器、彈簧鋼圈及Amplatzer II代PDA封堵器等，都取得了滿意的臨床效果。因上述封堵器并非為膜周部VSD專用器材，僅適合于膜周部VSD的部分病例，盡管今后介入醫(yī)師仍會(huì)繼續(xù)使用這類器材，但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以防術(shù)后發(fā)生某些潛在并發(fā)癥，如右心室流出道狹窄及三尖瓣損傷等。因此需要積累更多的病例及定期嚴(yán)格地隨訪，進(jìn)一步驗(yàn)證其遠(yuǎn)期療效。

3-dimensional（3D）打印是近年來新興的一種高科技制造技術(shù)，是借助于精密機(jī)械、材料科學(xué)及信息技術(shù)等多學(xué)科發(fā)展而來的尖端技術(shù)。3D打印技術(shù)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)與實(shí)際病理解剖學(xué)之間的橋梁，可通過計(jì)算機(jī)軟件，將計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管造影或磁共振血管成像的二維圖像數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為3D打印機(jī)可識(shí)別的信號(hào)，打印出患者真實(shí)的心臟大血管模型。3D打印標(biāo)本能清晰顯示局部病變形狀、特點(diǎn)及其臨近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，同時(shí)可以在心臟大血管模型上采用各種介入器材進(jìn)行模擬介入治療，然后酌情選擇適宜的治療方法及器材，對(duì)心血管病患者實(shí)施精確治療。由此可進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)證、提高成功率及治療療效，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)3D打印技術(shù)在結(jié)構(gòu)性心臟病中的應(yīng)用尚處于起步階段 ，僅為個(gè)案報(bào)告，如3D打印技術(shù)輔助下經(jīng)導(dǎo)管封堵主動(dòng)脈竇瘤破裂，采用PDA封堵器經(jīng)導(dǎo)管封堵下腔型房間隔缺損及應(yīng)用于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)前評(píng)估等。目前國內(nèi)已有自主產(chǎn)權(quán)的軟件及國產(chǎn)3D打印機(jī)，隨著3D打印技術(shù)在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用、提高和普及，相信將來也可用于膜周部VSD的介入治療中。

總之，隨著膜周部VSD介入治療病例的增加、經(jīng)驗(yàn)的積累、操作技術(shù)的提高、封堵器材的不斷改進(jìn)及介入醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，該技術(shù)將日趨成熟、適應(yīng)證相應(yīng)地?cái)U(kuò)大、成功率將大大提高、嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)一步降低，其發(fā)展前景令人鼓舞。

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 放射影像中心 放射介入科

蔣世良 主任醫(yī)師 博士研究生導(dǎo)師 研究方向?yàn)樾难懿∮跋裨\斷及介入治療 Email：jiangsl_2008@163.com

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1000-3614（2015）12-1137-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.001

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