白虎湯發汗芻議

許春蕾，張雪亮

(中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700)

白虎湯發汗芻議

許春蕾，張雪亮△

(中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700)

白虎湯在《傷寒論》中為治療陽明熱證的主方，在溫病學中是治療氣分熱證的代表方。歷代醫論或醫案均有不少溫熱病證用白虎湯后汗解而愈的論述，如吳有性、張錫純、曹穎甫和趙紹琴等大家的著作中對白虎湯發汗理論及相關醫案均有記載。石膏性微寒，有辛透涼散作用，白虎湯應非大寒方劑，其發汗退熱效著，與石膏涼散透表之力相關，故認為白虎湯治療溫熱病證當屬衛氣同治之法，即溫熱病證即使邪到氣分，猶可透熱達衛由汗而解。

白虎湯;發汗;石膏;溫熱病;衛氣同治

白虎湯源于《傷寒雜病論》，由石膏、知母、甘草、粳米組成，為治療陽明熱證的主方，在溫病學中是治療氣分熱證的代表方。《輔行訣五臟用藥法要》記載大、小白虎湯(其中小白虎湯即白虎湯)皆治療外感“天行熱病”，所謂“天行熱病”乃指暑、熱病也。現代也有學者認為，白虎湯是治療外感暑熱溫病的主方［1］。溫熱病衛氣營血辨證由清·葉天士創立，其著《溫熱論》指出:“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣。”此處“汗”指辛涼透達，“清氣”一般指清氣泄熱。傳統意義上被稱為治療氣分熱證代表方的白虎湯，到底屬氣分證之清氣法還是衛氣同治法?本文將從白虎湯發汗的歷代文獻記載、白虎湯發汗機理及白虎湯發汗與衛氣營血辨證的關系等方面進行探討。

1 白虎湯發汗歷代文獻記載

1.1 醫論

明·吳有性在《溫疫論》中多次提到白虎湯的發汗作用，縱觀全書，他所提到“汗之”處用的皆是白虎湯。他認為白虎湯為辛涼發散之劑，清肅肌表氣分之藥，在“熱邪散漫”、“下后脈浮”、“下后脈復沉”、“自汗”、“應下諸證”、“統論疫有九傳治法”等篇中皆有相關論述。如“下后脈浮”篇里證下后，邪熱浮于肌表，里無壅滯，雖無汗，仍施以白虎湯，“邪從汗解”;若脈空浮而數則用白虎加人參湯，“覆杯則汗解”，并解釋白虎辛涼、除肌表散漫之熱邪;“下后脈復沉”篇里證脈浮而數，下后脈浮，與膜原余邪復瘀到胃，更下后脈再浮，兩者皆“當汗解”宜白虎湯;“統論疫有九傳治法”篇載疫之傳之但表而不里者，邪或由肌表出，或從斑消，或從汗解，其汗出不徹而熱不退者用白虎湯，斑出不透而熱不退者用舉斑湯，若斑出不透、汗出不徹而熱不除者用白虎合舉斑湯，此處用白虎湯顯然是讓邪從汗解，即白虎湯具有發汗之效。

臨床大家張錫純更明確地提出白虎湯具有發汗作用，并在《醫學衷中參西錄》中提到白虎湯與白虎加人參湯均非解表之藥，但用之得當皆可“須臾得汗”。張錫純認為傷寒、風溫始終皆宜汗解，陽明熱實，無論傷寒、風溫皆宜治以白虎湯，但用白虎湯，恒有服后即汗者。

1.2 醫案舉隅

《趙紹琴臨證驗案精選》載一“重癥肌無力合并重感冒”患者，因重癥肌無力住院半年，主以西醫治療，輔以八珍、十全大補湯調理。一日突然發燒，體溫38.5度，全院老大夫皆認為病人氣血大虛，主張甘溫除大熱。趙紹琴認為虛人也能生實病，力排眾議，從春溫治之，斷定病證為陽明氣分之熱，施方白虎湯，病人二診時訴服白虎湯后，夜間汗出身熱即退，體溫降至正常，精神甚佳。

2 白虎湯發汗機理探討

2.1 白虎湯之君藥石膏

《神農本草經》載石膏“味辛微寒”;張錫純宗《本經》并結合臨證實踐，斷定石膏“涼而能散，有透表解肌之力”，而絕非大寒;孔伯華也擅用石膏，并在“石膏藥性辨”中指出:“一般皆認為其性大寒，實則石膏之性是涼而微寒。”歷代醫書或中藥著作及當代中醫藥院校教材不少認為石膏“大寒”，張錫純與孔伯華早已看到很多醫者與病者畏石膏如虎狼，都大幅闡釋石膏以示業界。

關于石膏辛透涼散甚至發汗功效，歷代醫家也有所記載。《名醫別錄》載石膏“發汗”;《本草經集注》言石膏“解肌發汗”;《本草衍義補遺》謂石膏“解肌出汗”;《本草經疏》載石膏“辛能解肌……肌解熱散汗出”;《醫宗金鑒》在注解四逆湯時，引程知曰“石膏能清里熱，兼散表熱”;《本草思辨錄》載石膏“解肌”。張錫純臨證40余年，重用石膏治愈之證當以數千計，自擬治溫病初得三方:清解湯、涼解湯和寒解湯，皆以石膏為君。張錫純述“三方皆以汗解為目的，視表邪內熱之輕重為分途施治……方證吻合，服之皆一汗而愈。”另一方石膏粳米湯也治溫病初得，并治感冒初起、身不惡寒而心中大熱者，2味藥煎成清汁，趁熱飲，“周身皆汗出，病無不愈”。孔伯華也認為“石膏是清涼退熱、解肌透表之專藥……凡內傷外感，病確屬熱，投無不宜。”

2.2 白虎湯發汗機理

由上可知，白虎湯之君藥石膏非大寒，方中知母更非大寒，配以甘溫之甘草、粳米，4味相合絕非大寒方劑。吳鞠通“辛涼三劑”將白虎湯稱為辛涼重劑，較之辛涼輕劑桑菊飲、辛涼平劑銀翹散，從某種程度上說是因石膏質重、辛涼程度更重。《溫病條辨·上焦》載:“白虎本為達熱出表。”《溫熱經緯·方論》也指出:“白虎湯清熱乃甘雨非涼風也。”張錫純認為“諸藥之退熱，以寒勝熱也，石膏之退熱，逐熱外出也。”服白虎湯后熱邪外達，往往須臾得汗而解。所以白虎湯發汗退熱效著，與石膏涼而能散、透表解肌之力密切相關。

張錫純治療溫病善從汗解，并運用汗法治療溫病有“陰陽和而后有汗”之論，認為“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而后雨，人身亦陰陽和而后汗”，“汗乃陰陽和，內外通達之征”，“視其陰陽所虛之處而調補之，或因其病機而利導之，皆能出汗，非必發汗之藥始能汗也”。有人總結張錫純常用的汗法有輕解、養陰、辛寒、益氣、和解、通下等［2］，正所謂發汗原無定法，溫熱病證患者服白虎湯汗出而愈也是人身陰陽和之征。

3 白虎湯發汗與衛氣營血辨證關系

衛氣營血辨證是溫病最常用的辨證方法之一。《溫熱論》載:“衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣”，指出衛分證和氣分證的治法，但與“留戀在表，然后化熱入里”的傷寒之邪相比，“溫邪則熱變最速”。葉天士又指出“在表初用辛涼輕劑”，此處的“表”不等同于表證，“汗”法也不拘用于“在衛”。“肺主氣屬衛，心主血屬營”，衛與氣、營與血之間沒有明顯的界定。孔伯華認為，葉天士之衛氣營血辨證說明溫病之輕重深淺所表現之階段有別，并非病邪果真入衛入氣、入營入血。孔少華(孔伯華之子)在繼承其父溫病學術基礎上認為，現今外感病多以風溫為主、風溫為病，初起在衛分時間極短，多很快轉為衛氣同病，故治療風溫往往辛涼輕劑、平劑、重劑一起用，辛涼解表與清里同施，常能取到藥進熱退之功［3］，所以清里達表的白虎湯無疑當屬衛氣同治之法。

臨床上溫病初起往往傳變迅速，多發為衛氣同病。姜春華于20世紀70年代更提出在辨病辨證基礎上應掌握“截斷扭轉”方藥的學術觀點，其核心是采取果斷措施和特殊方藥直搗病巢，祛除病邪，快速控制病情，截斷疾病的發展蔓延，以求提高療效，縮短病程。近年在臨床上廣泛應用于急性熱病和雜病的治療，經實踐證明有很重大的意義［4］。姜春華指出:“當病之開始用藥得力，即可阻遏病勢，或擊潰之，不必等到‘到氣才可清氣。’［5］”對于在衛分時間極短、很快轉為衛氣同病的溫熱病，即使氣分證不明顯，在先證而治截斷扭轉理論的指導下，此時應用白虎湯也當屬衛氣同治之法。

4 小結與討論

4.1白虎湯治療溫熱病證屬衛氣同治法

綜上，辛涼重劑白虎湯之君藥石膏味辛性微寒(微寒即后世所謂涼也)，具有涼散透表解肌之力，生用能發汗、宣通內蘊之熱，由腠理毛孔息息達出，使寒溫之熱有出路，熱由汗解。白虎湯治療溫熱病證清里達表，而不僅局限于清氣泄熱，汗法的應用也不僅局限于邪在“衛”，溫熱病邪到達氣分，猶可透熱達衛由汗而解，白虎湯發汗治療溫熱病證當屬衛氣同治之法。

4.2 白虎湯的應用不應拘泥于四大癥

關于白虎湯的應用，吳鞠通《溫病條辨》載:“若其人脈浮弦而細者，不可與也;脈沉者，不可與也;不渴者，不可與也;汗不出者，不可與也。”后人由此總結應用白虎湯的指征為大熱、大汗、大煩渴、脈洪大，簡稱四大癥。其中無汗不可用白虎，此說過于絕對化，白虎湯三見于《傷寒論》(見第176、219、350 條)，惟陽明病中所主三陽合病有汗，其太陽篇所主之病及厥陰篇所主之病皆未見有汗也。張仲景當日未必有汗才用白虎湯，而吳鞠通立此一禁與經旨相悖，現代也有學者結合理論與臨床實踐明確提出謹遵“四大癥”是不恰當的觀點［6-7］。我們應學習古人而不盲從，溫病發熱但見衛氣同病，結合辨病有傳變趨勢即使氣分見證不顯著者，皆可考慮應用白虎湯治療。

［1］ 秦毅，田合祿．白虎湯證［J］．中醫臨床研究，2012，4(6):1-3．

［2］ 郭海軍，趙聚山．張錫純汗法治療溫病探析［J］．江西中醫藥，2007，38(3):10-11．

［3］ 孔令謙，肖強．孔伯華中醫三代傳承錄［M］．北京:學苑出版社，2013:107．

［4］ 杜松，曹洪欣．“截斷扭轉”療法對溫病理論的繼承與發展［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2007，13(5):340．

［5］ 姜春華．扭轉截斷重祛邪先證而治勿因循［J］．中國社區醫師，2003，18(11):21．

［6］ 胡連璽．論白虎湯證不為“四大”癥［J］．山西中醫，1992，8 (2):5．

［7］ 邵才康．淺析白虎湯證不必“四大”悉俱［J］．江蘇中醫雜志，1983(5):23．

R289.1

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1006-3250(2015)03-0247-02

2014-11-16

許春蕾(1989-)，女，在讀碩士，從事中醫基礎理論研究。

△通訊作者:張雪亮(1963-)，男，研究員，博士研究生導師，從事中醫養生理論的研究，Tel:13910039328，E-mail: 746665496@qq．com。