論葉天士奇經辨證的“理”與“法”

科爾沁夫，桑小普，韓 暄，孫曉光

(北京中醫藥大學，北京 100029)

論葉天士奇經辨證的“理”與“法”

科爾沁夫，桑小普，韓 暄，孫曉光△

(北京中醫藥大學，北京 100029)

清代著名醫家葉天士在前人對奇經八脈認識的基礎上結合臨床實踐，總結出理法方藥較為完備的奇經辨證理論體系，故分別從“理”與“法”兩個方面探尋葉天士奇經辨證的的內涵與思路。“理”，即葉天士奇經辨證的理論基礎，主要從葉天士對奇經八脈理論的繼承及奇經與臟腑的聯系等方面進行探討;“法”，即葉天士奇經辨證的診法及治法，主要探析葉天士治療奇經病獨具特色的“通補奇經”治療大法。

理法方藥;奇經辨證;葉天士

“理法方藥”是指應用中醫理論診法治法在臨床實踐中貫穿起來的思維體系［1］，其中“理”即為中醫理論，“法”即為診斷方法及治療法則。“理”與“法”是后者“方”與“藥”的基礎與前提，猶如大樹之根系，是中醫辨證論治的靈魂與根本所在。確立合理的“理”與“法”能為之后精準選方、斟酌藥材提供保障。奇經八脈首見于《黃帝內經》，自《內經》、《難經》之后，除孫思邈、王叔和及李時珍等醫家外，歷代醫家鮮有論述及發揮。清代著名醫家葉天士在繼承《內經》和《難經》中奇經理論的基礎上，通古博今，結合自身臨床經驗總結出理法方藥較為完備的奇經辨證理論，且療效顯著。為探明葉天士奇經辨治規律，筆者從“理”與“法”兩個方面入手，嘗試分析其奇經辨證論治的內涵與思路。

1理

許慎在《說文解字》中對“理”的解釋是“治玉也”，即為加工玉石，頗為生動。實踐得到的“玉石”經過反復加工提煉才能成為運用在特定規律下行之有效的“玉器”。葉天士在前人的基礎上，通過不懈的臨床實踐，雕琢出屬于自己的“玉器”。

1.1 奇經八脈學說

奇經八脈即任、督、沖、帶等8條別道奇行的經脈，有別于十二正經。最早見于《黃帝內經》，其中記載了奇經八脈的一些病證特點。如《素問·骨空論》說:“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚”，“沖脈為病，逆氣里急”，“督脈為病，脊強反折”等等。《難經·二十八難》中“比于圣人圖設溝渠，溝渠滿溢，流于深湖……入于八脈，而不環周”，將十二正經比作溝渠，將奇經比作深湖，點明了奇經八脈儲藏并調節十二經氣血的生理作用。葉天士現存醫案中諸如“十二經屬通渠旋轉，循環無端，惟奇經如溝，滿溢流入深河，不與十二經并行者也”，“只知治肝治腎，不知有治八脈之妙”，“凡沖氣攻痛，從背而上者，系督脈主病，治在少陰;從腹而上者，治在厥陰，系沖脈主病，或培陽明”等均論述說明葉天士在秉承先人奇經理論的基礎上，結合自身豐富的臨床治驗，對奇經辨證有所突破與發揮。

1.2 奇經與臟腑的聯系

自葉天士奇經之說提出之后，后世醫家學者有褒有貶。提倡者如龔商年曾說:“惟先生于奇經之法，條分縷析，盡得其精微”;但也有批判者，如徐大椿等認為葉天士“好為立異”。其中“好為立異”是指徐大椿認為奇經辨證本質就是臟腑辨證，單立奇經為法畫蛇添足。奇經辨證與臟腑辨證之間異同自葉天士立論之后就成為歷代醫家學者爭論的重點，其二者之間的關系也成為奇經理論的一個重要支點。

1.2.1 奇經與肝腎 葉天士在《臨證指南醫案》中提出:“奇經八脈，隸于肝腎為多”，“肝腎內損，漸及奇經諸脈”，“肝血腎精受戕，致奇經八脈中乏運用之力”、“肝腎損傷，八脈無氣”等等，都闡明了奇經八脈和肝腎的關系尤為密切，若肝腎久損，必然累及奇經。葉天士又指出:“只知治肝治腎，不知有治八脈之妙”和“肝腎下病，必留連奇經八脈，不知此旨宜乎無功”，表明八脈為病相系于肝腎，但絕不等同于肝腎，其治療奇經病證有別于治療肝腎病證。奇經與肝腎之間相互依存又相互影響，但見到下元精血不足損及奇經的各種病證時，葉天士“不咎”于肝腎，直接“問責”于八脈的受損、奇經的虛怯。所以他在治療時往往不用草木之屬，認為“草木藥鉺，總屬無情，不能治精血之憊”，“以草木無情之物為補益，聲氣不相應”，多重用血肉有情之品，即“填精血務在有情”，“后人不曉八脈之理，但指其虛，剛如桂附，柔如地味，皆非奇經治法”。

1.2.2 奇經與脾胃 脾胃為后天之本，氣血生化之源，無論臟腑十二經還是奇經都依賴脾胃的后天涵養。有學者［2］認為，葉天士在奇經與脾胃之間關系問題上主要討論沖脈和任脈與脾胃的關系。沖脈主經水，經水來源脾胃所生之氣血，故有“沖脈隸于陽明，陽明久虛，脈不固攝”;任主胞胎，而胞胎又為陽明所養，故有“夫沖任血海，皆屬陽明主司”。胃的水谷精微之氣對人體的生長發育起著重要作用，而沖脈同樣起著“滲諸絡而溫肌肉”的作用，可見兩者在功能上密切相連，任脈與陽明之間關系主要體現在經絡循行方面。總之，八脈為病也不可忽視后天脾胃，脾胃旺盛則八脈由此而充實，脾胃虛衰則八脈為之空虛［3］。

奇經虛證居多［4］。筆者認為談及奇經辨證和臟腑辨證關系，主要以奇經虛證而言。首先，奇經辨證與臟腑辨證的證候間有相互覆蓋相互交叉之處，損肝腎則可能會累及奇經，奇經久耗干涸則肝血腎精亦不會充足堅固;其次，奇經辨證與臟腑辨證分屬于兩個不同層次。有學者就曾提出過“氣血精神”辨證體系［5］，其義在于將病證“在氣”、“在血”、“在精”、“在神”的不同階段以深淺之層次劃分。前人早有奇經如湖澤，十二經如溝渠之說，實際也是在討論奇經與十二經的不同層次分屬。葉天士的“肝腎內損，漸及奇經諸脈”、“肝腎下病，必留連及奇經八脈”的奇經觀點，其切實含義是借助奇經的特點將疾病在時間、空間、程度上層次化，更清晰地認識病證性質程度，從而立法辨證施治。

現舉葉天士案1例試辨之:“顧二四，敗精宿于精關，宿腐因溺強出，新者又瘀在里，累月經年，精與血并皆枯槁，勢必竭絕成勞不治，醫藥當以任督沖帶調理，亦如女人之崩漏帶下，醫者但知八正厘清，以濕熱治，亦有地黃湯益陰瀉陽，總不能走入奇經(奇脈病)。鹿茸、龜甲、當歸、杞子、茯苓、小茴、鮑魚。”

此案為葉天士奇經案中較經典的案例。敗精濕濁，經年累月，肝腎耗久，已動任督。精者性陰，敗精者屬濕屬濁。經年后迂腐生內熱，八正散為清熱良方，可清化其中濕熱，但對虧損的本質無法改變。有六味丸或八味丸的指征嗎?有，下焦氣化不利，肝腎虧損，敗精不走，新精不生。當地黃湯改善下焦氣化、滋補肝腎后，可緩其“一時之急”。但究其本質，“肝腎”這一臟腑概念與“任督沖帶”的奇經概念分屬層次不同，滋補肝腎來求藥到病除某種程度上講與杯水車薪無異。“精不足者補之以味”，所以葉天士提出的用有情之品通補任督才是此案的治療大法。

2法

法即方法、法則，主要分為診斷方法與治療方法兩部分。縱觀《臨證指南醫案》及其他葉天士遺篇，不難發現葉天士并沒有用特有的舌脈或體征診斷奇經病，更多的是從病位與經絡循行的聯系及評估病位深淺兩方面做出判斷。病位與經絡循行的聯系是指病變位置是否在奇經八脈循行或相關的線路上。評估病位深淺是指以“奇經八脈儲藏并調節十二經氣血”作為理論指導，結合病程長短、病情輕重進行綜合判斷。再借上例來說，“敗精宿于精關”，病位與“任”、“督”、“沖”三脈關系密切，“宿腐因溺強出，新者又瘀在里，經年累月，精與血并皆枯槁，勢必竭絕成勞不治”，說明病情經年累月，十二經“溝渠”干涸，必將累及奇經“深湖”。奇經診法在此不加以贅述，以下著重討論奇經辨證“通補奇經”的治療大法。

葉天士曾提出“奇經為病，通因一法，為古圣賢之定例”、“久病宜通任督”等觀點，從中可以淺窺葉天士在秉承古人奇經實宜通脈絡、奇經虛宜溫補兼通的思想基礎上，結合臨床實際提出“奇經有損，必通補之”這一治療大法。葉天士認為，治療奇經病與正經病方法不同，苦辛相合，能通能降，結合芳香達竅走竄，能治奇經病證。他認為“奇脈之結實者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡;其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡，務在氣血調和，病必痊愈”。“通因”之法即疏通奇經與補虛并用之法。葉天士治奇經法則不外通補二字，以補為主，以通為用。在《葉案存真》中治療遺精一案，以“通”入奇脈，以“澀”填精血，通攝互用，滑澀兼施;“純以補澀，決不應病”，“精關已滑，澀劑不能取效，必用滑藥引導，同氣相求，古法有諸”，深刻體現了“通”與“補”相輔相成的辯證關系。

中醫學以中國古典哲學為根基，其思維方式與西方精密科學不同，一病一證在于悟，一理一方在于辨。葉天士奇經辨證內容博大深邃，還有諸多理論內涵有待進一步發掘，如奇經辨證與臟腑辨證之間到底是何關系，尚期待新的學說或觀點出現。此外，葉天士之后如徐大椿等醫家雖對奇經立論進行批判，但一定也有理論與思想作為支撐，同樣有研究價值。奇經八脈較臟腑十二經更“看不見摸不著”，所以既顯得飄渺又加大了研究或運用的難度。

［1］ 王天芳．中醫辨證論治學基礎［M］．2版．北京中醫藥大學教學改革系列教材，2011:10-11．

［2］ 陳林榕．吳煥林葉天士對奇經辨證論治研究的成就［J］．中華中醫藥學刊，2007，25(12):2582-2584．

［3］ 孫波．試論葉桂對奇經八脈的臨證發揮［J］．國醫論壇，2001，16(4):9-10．

［4］ 王繼明．倪世秋．葉天士奇經病證用藥特色探析［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2005，11(10):776-779．

［5］ 張磊．從氣血精神層次探析張琪辨治慢性腎炎的思路［J］．上海中醫藥大學學報，2013，27(6):24-26．

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1006-3250(2015)03-0262-02

2014-11-17

△通訊作者:孫曉光，男，副教授，從事各家學說理論的臨床與研究，E-mail:sxg6428@163．com。