痛風的中醫醫理探究

張天星，王義軍，賀 娟△

(1．北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029;2．中國中醫科學院望京醫院風濕科，北京 100102)

痛風的中醫醫理探究

張天星1，王義軍2，賀 娟1△

(1．北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029;2．中國中醫科學院望京醫院風濕科，北京 100102)

痛風;高尿酸血癥;熱厥;四妙勇安湯

本文立足于中醫理論來分析痛風患者的體質特點、痛風的常見誘發因素、痛風的主要癥狀等，并結合《素問·厥論》對“熱厥”病因病機的闡釋，來把握痛風急性發作的病因病機，從而指導臨床治療。

1 痛風患者體質分析

在臨床上可以觀察到，痛風患者的體質有共同點，患者往往體格粗壯，孔武有力，“筋骨隆盛，肌肉滿壯”，甚至略顯肥胖;生活習慣上多“能食而肥”。“胃者，水谷氣血之海也”(《靈樞·玉版》)，“四肢皆稟氣于胃”(《素問·太陰陽明論》)。中醫藏象理論認為，外在的形體特征能表現患者的臟腑機能——司外以揣內，患者體格健碩，肌肉豐實，肢體粗壯有力，說明胃氣強。再者，“陽明主肉”，陽明屬土，為后天之本，陽明經氣旺盛是肌肉滿壯體格的基礎，肥健的體型是陽明經氣旺盛的外現。總之，痛風患者的體質特點是胃氣強、陽明經氣旺盛。

2 對痛風誘發因素分析

在臨床上見到的患者以高嘌呤飲食誘發痛風的情況最常見，尤其是飲酒:“酒者熟谷之液也，其氣悍以清”(《靈樞·營衛生會》)，能助陽化熱，“有行藥破結之用”(《藥性賦》)，中醫常用之治療陰寒積聚性疾病。如《傷寒論》炙甘草湯中用“清酒七升”，是取其通陽散寒行藥之功;又如仙方活命飲中亦用酒水同煎，用治癰瘍腫毒初起，以酒辛熱之性引藥直達病所，是取其行藥破結之用。而對陽明經氣旺盛者來說，酒會進一步加劇陽明熱毒，成為陽明熱盛致病的一個誘因。

酒亦傷陰。人身經脈“陰陽相貫，如環無端”，相互表里的兩條經脈相互貫通、絡屬，以足陽明胃經和足太陰脾經來說，胃經屬胃絡脾，脾經屬脾絡胃。而“酒入于胃，則絡脈滿而經脈虛”(《素問·厥論》)，使經脈之氣實于陽而虛于陰，實于上而虛于下，實于表而虛于里，導致陽明經氣旺盛而生外熱，太陰經氣虧虛而生內寒。這種表氣有余里氣不足的狀態就是酒耗散人體正氣所造成的，即是“傷陰”的結果。筆者認為，這種“陽明有余而生熱，太陰不足而生寒”的情況正是造成痛風的原因。飲酒誘發痛風的情況在臨床上最為常見，其他高嘌呤飲食誘發痛風的機制也與此相似，最終都造成“陽明有熱，太陰有寒”的病機。古人沒有對“高嘌呤”的認識，但我們可由此得到啟發，從中醫理論來認識“高嘌呤”。

3 痛風臨床癥狀分析

痛風患者常因第一跖趾關節、足背部、踝關節乃至膝關節突發紅腫熱痛就診，其中以第一跖趾關節紅腫熱痛為首發癥狀的在半數以上。

《素問·至真要大論》有言:“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。”紅、腫、熱、痛均是陽熱之征，乃火熱之邪所致。火性急速，故痛至如風，病起突然。

從《靈樞·經脈》中對足陽明胃經和足太陰脾經循行的描述來分析，胃脈下行，至足大趾隱白穴處交足太陰:“脾足太陰之脈，起于大指之端，循指內側白肉際，過核骨后，上內踝前廉，上腨內”，核骨即第一跖趾關節處。根據《素問·厥論》中“陰氣衰于下則為熱厥”的理論分析，脾經核骨處的紅腫熱痛是因陰經之氣不足、陽經之氣有余，胃經之氣越過陰陽交接的界點(隱白穴)，在核骨處積聚為害所致。另外一些患者可見到足背部、膝踝關節處的紅腫熱痛，這些部位都是胃經循行之處，經氣有余，有余則熱，故見諸癥。這些部位的疼痛與核骨處的疼痛在病機上的不同是，前者以陽明有余為主屬實證，后者則并發太陰之氣不足屬虛實夾雜。

高尿酸血癥是痛風發作的基礎和前提，中醫理論如何認識高尿酸血癥?通過前文對痛風臨床癥狀和誘發因素的認識，可以將痛風急性發作的病機概括為:陽明熱毒，太陰虛寒。陽明之熱容易導致血分之熱。《靈樞·經脈》說陽明“主血所生病者”，胃是營氣的源頭，胃熱可直接導致營血分的熱，后世醫家治胃火也多用一些涼血之品，如李東垣清胃散中用生地、丹皮以清熱涼血。太陰虛寒即脾虛不運、水谷不能消磨，導致痰濕內生。筆者認為，高尿酸血癥與以上二者(陽明、太陰)均有關聯。臨床常見用健脾利濕化濁法治療高尿酸血癥有效的報道［1-2］，可作為“太陰虛寒”(脾氣虛，痰濕盛)病機的依據。高尿酸血癥并不是單由太陰虛寒引起，也與陽明熱毒有關。臨床常見脾虛濕盛的患者，但這類患者體型以瘦弱或虛胖為多，食少納差，伴發痛風者少，當患者兼見健碩體型、能食而肥等陽明有余的特征時，才符合痛風易發的實際情況。再者，痛風急性發作或尿酸忽然升高者常因食用能助陽明熱毒性的食物(如飲酒)而誘發，這都說明高尿酸血癥與陽明熱毒相關。

痛風急性發作患者的脈象也有其特點，其胃脈(右關)輕取即得，浮之弦滑略大，或兼見緩、軟，此皆胃熱之象;按之則大而無力，或見弦細而弱，此乃脾弱之象，這樣的脈象是符合陽明熱毒、太陰虛寒病機的。

4 《素問·厥論》的啟示

《素問·厥論》論述熱厥與現代痛風病有相似之處，現詳述于下。

4．1 “陰氣衰于下則為熱厥”

經文指出，熱厥的病機是陰陽之氣的不協調，陰氣衰則陽氣勝，陽氣偏勝于一方，陽勝則熱，故為熱厥。

4．2 “帝曰:熱厥之為熱也，必起于足下者何也?岐伯曰:陽氣起于足五指之表，陰脈者集于足下而聚于足心，故陽氣盛則足下熱也”

這段話闡述了熱厥的癥狀起于足下的原因。文中提到“陽氣起于足五指之表，陰脈者集于足下而聚于足心”，這是把握熱厥醫理的“解剖基礎”，也說明熱厥的癥狀與經脈的循行是相關的，若陰經之氣不足而陽經之氣有余，熱則發于陰經起源的“足下”。本文依此理來分析痛風，陽明熱毒兼太陰虛寒，則熱邪越過陰陽交界的隱白穴而發于第一跖趾關節處。

4．3 “帝曰:熱厥何如而然也?岐伯曰:酒入于胃則絡脈滿而經脈虛……夫酒氣盛而慓悍，腎氣有衰，陽氣獨勝，故手足為之熱也”

這段話詳細論述了熱厥病的病因病機。首先說明飲酒對人身經脈之氣的影響:“絡脈滿而經脈虛”，使經脈之氣實于陽而虛于陰，實于上而虛于下，實于表而虛于里，導致陽明經氣旺盛而生外熱，太陰經氣虧虛而生內寒(前文已述)。

“此人必數醉若飽以入房，氣聚于脾中不得散”，酒氣和谷氣相互搏結于胃中，“熱盛于中”而生內熱。對于熱厥的病因經文著重提出三點:一是飲酒，二是飽食，三是入房。醉酒已經使得里氣不足，若又飽食，因脾氣本已虛弱不能消磨，亦不能“為胃行其津液”，則必然內生痰濕。這兩點與痛風急性發作的病因病機很相似。第三，入房則精泄，腎主藏精，精泄則“腎氣有衰”，腎屬水，主掌著封藏的氣機，是人身陰氣的倉庫。若腎氣有衰，則陰氣之基必受動搖，這是導致陽有余陰不足的一個重要環節。若腎氣充實，就能對抗酒氣助陽傷陰的作用，使人身之氣恢復正常。痛風的發作(尤其是高尿酸血癥)與“腎氣有衰”相關的報道也屢見報端，所以筆者認為，腎虛是痛風急性發作的一個危險因素，也是痛風(高尿酸血癥)的一個重要轉歸。痛風的病機有陽熱勝的方面，熱則傷腎，故病久必責之于腎。但痛風的核心病機是陽明熱毒、太陰虛寒。

5 論治

在痛風的急性發作期，其核心病機是“陽明熱毒，太陰虛寒”，根據不同的病人，又有虛實不同的側重。對于高齡者也應考慮腎虛的因素。針對“陽明熱毒，太陰虛寒”的病機，治法以“清陽明而補太陰”為要。筆者認為，清陽明熱毒可選用四妙勇安湯，其中玄參清熱涼血養陰，金銀花清熱解毒、透熱轉氣，血分有熱邪則必傷其血，故可用當歸養血活血，熱毒太甚者酌用敗醬草清熱解毒;補太陰之虛，以四君子為主，健脾益氣，利水化濁。腎虛者加用生地固腎。

臨床上有很多運用四妙勇安湯加減治療痛風的報道，柯良駿［3］等運用四妙勇安湯加減治療36例急性痛風關節炎，臨床治愈17例，顯效11例，有效6例，無效2例，總有效率94.4%，明顯優于對照組。汪德芬［4］等也運用四妙勇安湯加減治療該病，治療組治愈率明顯優于對照組，對血尿酸改善程度也優于對照組，茲可為證。

［1］ 孫麗娜，王麗英，李學軍，等．健脾化濕泄濁法治療原發性高尿酸血癥35例療效觀察［J］．中醫藥通報，2006，5(6):42-45．

［2］ 季錫林，季建軍，朱曉駿，等．健脾化濁湯治療原發性高尿酸血癥31例［J］．2006，21(3):149．

［3］ 柯良駿，呂小萍．中西醫結合治療急性痛風性關節炎36例臨床研究［J］．江蘇中醫藥，2013，45(10):31-32．

［4］ 汪德芬，裴瑞霞，王歸圣．四妙勇安湯治療急性痛風性關節炎65例［J］．浙江中醫雜志，2007，28(5):539-540．

R589．7

A

1006-3250(2015)03-0268-02

2014-10-25

△指導老師

張天星(1988-)，男，河南焦作人，在讀博士，從事中醫理論、《內經》及風濕病的臨床與研究。

△通訊作者:賀 娟，女，博士研究生導師，從事中醫基礎理論研究。