老年功能性便秘從脾論治理論探討*

何豐華，劉玉姿，吳 曄，梁莉婕，徐小曼，解則紅，洪安婧

(大連市中心醫(yī)院，遼寧大連 116033)

老年功能性便秘從脾論治理論探討*

何豐華，劉玉姿，吳 曄，梁莉婕，徐小曼，解則紅，洪安婧

(大連市中心醫(yī)院，遼寧大連 116033)

便秘是老年人最常見(jiàn)的一種慢性消化系統(tǒng)疾病，常不能引起足夠重視，日久往往會(huì)并發(fā)器質(zhì)性疾病。故總括便秘與五臟六腑的關(guān)系，提出老年功能性便秘從脾論治理論依據(jù)，分別從健脾、運(yùn)脾、溫脾、滋脾、瀉脾、理脾等角度闡述臨床治療便秘的理論基礎(chǔ)，為中藥治療老年功能性便秘拓展思路，既有理論論述，又有典型病案加以佐證，實(shí)踐證明中醫(yī)藥治療老年功能性便秘具有副作用小、依從性好、療效持久等優(yōu)點(diǎn)，有著廣闊的開(kāi)發(fā)前景。

老年功能性便秘;脾;臨床治則

便秘是臨床上最常見(jiàn)的一種慢性胃腸道疾病，表現(xiàn)為大便干結(jié)、排便周期延遲，或者周期正常但糞質(zhì)干硬、排便困難，或糞質(zhì)不硬但排便艱澀不暢，伴排便不凈感的一種臨床病證。老年人脾胃功能下降，粗纖維類食物攝入減少，腸壁肌力減弱，腸蠕動(dòng)功能下降，無(wú)力推行糞便，延長(zhǎng)了糞便在腸中滯留時(shí)間，促使腸腔內(nèi)水分再次吸收形成便秘。便秘存在于多種疾病中，其危害性越來(lái)越受到人們的重視。中醫(yī)藥治療老年功能性便秘歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，具有副作用小、依從性好、療效持久等優(yōu)點(diǎn)，有著廣闊的開(kāi)發(fā)前景。

1 五臟六腑與便秘關(guān)系

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“大腸者，傳道之官，變化出焉。”大腸為傳化糟粕之官，收盛經(jīng)過(guò)小腸泌清別濁后所剩下的食物殘?jiān)傥斩嘤嗟乃郑纬杉S便，由肛門排出體外。便秘是大腸傳導(dǎo)失司的癥狀之一，大腸傳化糟粕功能能否正常發(fā)揮，除了自身疾病外，還依賴于氣機(jī)的升降有序，如肺的宣發(fā)肅降、肝的疏泄條達(dá)、脾的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化、腎的溫煦濡養(yǎng)等。唐容川《血證論》云:“肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)。”《金匱翼·便閉統(tǒng)論》云:“氣閉者，氣內(nèi)滯而物不行也。”《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云:“脾不足，令人九竅不通。”《內(nèi)經(jīng)》中說(shuō):“大便難者，取足少陰”，由此可見(jiàn)，便秘與五臟六腑密切相關(guān)，尤其與肺、脾、胃、肝、腎相關(guān)。

2 老年功能性便秘特點(diǎn)

老年人生理機(jī)能衰減，身體虛弱，久病纏身，加之操勞過(guò)度，暗耗先天之精，后天氣血生化不足，津液虧虛，氣虛運(yùn)行無(wú)力，血虛津枯不能濡潤(rùn)大腸而致便秘。《丹溪心法》［1］中指出:“中氣不足和陰虧血損”是老年性便秘的病因病機(jī)，強(qiáng)調(diào)了后天治療的重要性，因此從脾論治老年功能性便秘療效確切。通過(guò)健脾和胃，使脾胃升降燥濕相濟(jì)，建立中氣，振奮脾的運(yùn)化功能，化生氣血，氣血津液生化有源，腸道濡潤(rùn)，則傳導(dǎo)順暢。治療老年性功能性便秘時(shí)要慎重考慮老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，以虛實(shí)為要，用藥時(shí)以健脾為中心，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，不能過(guò)于攻瀉。

3 從脾論治

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉。”脾胃、大腸和魄門構(gòu)成重要的排便器官，腸道順利傳導(dǎo)、魄門啟閉正常，關(guān)鍵取決于脾胃的升降功能。脾胃虛弱，納運(yùn)失職，中焦氣機(jī)升降失常，水谷之精微不能上升，糟粕之濁陰不能下降，則大腸無(wú)力運(yùn)行傳送糟粕，糟粕停滯腸道日久導(dǎo)致大便干結(jié)［2］。另一方面，脾為后天之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化功能失調(diào)，氣血津液虧虛，氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，血虛則腸道失去濡潤(rùn)，難以傳輸糟粕，津液不布，腸道失津，無(wú)法濡潤(rùn)糟粕，而致大便艱澀難行，故便秘之源在于脾胃［3］。

3.1 治法

我們認(rèn)為，脾失健運(yùn)不能為胃行其津液，腸道津液不足、失于濡潤(rùn)是老年功能性便秘的基本病機(jī)，因此調(diào)理脾胃是治療老年功能性便秘的根本。健運(yùn)脾胃，使脾升胃降自如，腐熟運(yùn)化有力，蓄固后天之本，病無(wú)處生［4］。臨床上從脾論治療便秘主要有以下幾種治法。

3.1.1 健脾 主要針對(duì)氣虛或氣陷型便秘，癥見(jiàn)糞質(zhì)干硬或不硬，臨廁時(shí)努掙乏力，大便排出困難，精神萎靡，四肢疲乏，胃脘部痞滿不舒，納呆，惡心嘔吐，或少腹脹悶疼痛，或食后感覺(jué)腹脹、喜按，便后全身乏力，面色蒼白，精神疲乏，肢倦懶言，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弱。治宜益氣健脾，常用方劑加味黃芪湯或補(bǔ)中益氣湯加減。

3.1.2 運(yùn)脾 主要針對(duì)脾虛濕困型便秘。因素體脾虛，外感濕邪，外濕困脾，損傷脾胃，氣化功能失調(diào)，中焦升降無(wú)序，脾不能為胃行其津液，大腸失津，傳導(dǎo)失職，導(dǎo)致大便干結(jié)不暢［3］。癥見(jiàn)雖有便意，但排出黏滯不暢，伴有胸悶、納呆、腹部脹滿、舌苔白膩、脈象濡細(xì)，治宜健脾燥濕，常用方劑霍樸夏苓湯、除濕胃苓湯［5］。

3.1.3 溫脾 主要針對(duì)脾陽(yáng)虛或脾胃虛寒型便秘，多由久病損傷脾陽(yáng)或者寒濕困脾所致。癥見(jiàn)大便不干硬但排出艱澀不暢，通常便秘3 d以上，面色少華，畏寒，脘腹冷痛，喜溫喜按，納少，四肢欠溫，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉遲無(wú)力，治宜溫陽(yáng)健脾，常用方劑溫脾湯、附子理中丸加減。

3.1.4 滋脾 主要針對(duì)脾陰虛型便秘，多因陰血虧虛、津液失少、腸道不潤(rùn)致大便日久不行。多數(shù)患者圖一時(shí)為快，屢服瀉下藥物，反而耗傷陰津，遷延難愈，加重秘結(jié)程度，形成惡性循環(huán)［6］。癥見(jiàn)大便干結(jié)，口干欲飲但不欲飲水，食欲差，時(shí)有干嘔，呃逆、胃脘嘈雜，皮膚干燥無(wú)潤(rùn)澤，肌肉瘦削，舌紅少津，苔淡黃或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，治宜滋陰益脾，常用方劑麻子仁丸、中和理陰湯和歸脾湯［7］。

3.1.5 瀉脾 主要針對(duì)脾經(jīng)邪熱熾盛型及濕熱蘊(yùn)脾型便秘。脾經(jīng)邪熱熾盛型便秘，癥見(jiàn)大便干結(jié)3 d以上不行，口燥唇干，身熱，目瘡口臭，煩渴不安，易饑，腹中脹滿，涇溲不利，舌質(zhì)紅干，苔黃燥，或焦黃起芒刺，脈象滑數(shù)或弦數(shù)。濕熱蘊(yùn)脾型便秘多由盛夏潮濕、濕度偏高或平時(shí)辛辣食物攝入過(guò)多所致，濕郁中焦郁久生熱，濕熱困脾，脾失運(yùn)化，日久造成大便困難［8］。癥見(jiàn)便秘，脘腹痞脹，嘔惡納呆，身黃、目黃、小便黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)，治宜清熱瀉脾，常用方劑瀉黃散、茵陳蒿湯［9］。

3.1.6 理脾 主要針對(duì)因肝失疏泄或濕困脾陽(yáng)，或因飲食壅滯所致脾胃消化機(jī)能障礙。癥見(jiàn)大便干結(jié)，肛門部墜脹不適，欲便不出，常常3 d以上不大便或便出不暢，即使便出猶有便意，噯氣或呃逆，胸悶脅滿，納少不化，腹脹悶，腸鳴矢氣，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦，治宜理氣健脾，常用方劑逍遙散、二陳湯［2］。

3.2 兼證治則

老年慢性功能性便秘患者單一證型比較少見(jiàn)，臟腑病變常常相互夾雜，因此治療上也應(yīng)臟腑同治，方獲良效。常見(jiàn)的兼證包括以下幾種。

3.2.1 肺脾兼證 脾主運(yùn)化，健運(yùn)正常，水谷之精生成源源不斷，首先充養(yǎng)上焦之肺，即培土生金之意。《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》說(shuō):“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)。”因此馬永順［10］用健脾益肺方治療脾肺氣虛型糖尿病便秘有效率91.7%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。陳元［11］等用宣肺健脾法治療慢傳輸型便秘也取得明顯療效。

3.2.2 心脾兼證 心脾為母子之臟，脾胃虛衰，運(yùn)化失職，子病及母，心臟失養(yǎng)，心神不安，心悸失眠多夢(mèng)，健忘，暗耗陰血，五心煩熱，陰精虧少，腸失濡潤(rùn)漸致成秘［2］。李江濤運(yùn)用歸脾湯加減治療中老年久臥型便秘，取得較好的臨床效果［7］。

3.2.3 肝脾兼證 肝者體陰而用陽(yáng)，肝藏陰血，以陽(yáng)疏泄為功，血布散于大腸，行大腸傳導(dǎo)之功。若肝陰血虧虛，大腸失去陰血潤(rùn)養(yǎng)，蠕動(dòng)運(yùn)行之能不及，傳導(dǎo)無(wú)力則導(dǎo)致便秘。肝為剛臟，賴脾臟供給血液濡養(yǎng)，土健木旺，氣機(jī)條暢，腸道通達(dá)，便秘自解。阿米娜·阿不都熱依木和楊小燕［12］臨床應(yīng)用口服疏肝啟脾湯治療便秘型腸易激綜合征，排便通暢明顯優(yōu)于對(duì)照組便秘通口服液。

3.2.4 腎脾兼證 丁義江認(rèn)為便秘與脾腎關(guān)系最為密切［13］，腎陰充足、濡潤(rùn)腸胃則大便正常，腎陰精虧乏、腸失濡潤(rùn)則便干秘結(jié)。腎陽(yáng)虛，溫煦功能減弱，寒凝腸道傳導(dǎo)無(wú)力而致冷秘。脾腎相互滋生，脾為后天之本，氣血生化之源，脾運(yùn)有力，水谷之精氣充盛，不斷充實(shí)先天之腎。溫腎健脾是便秘用藥的精髓。杜秋［14］等以濟(jì)川煎化裁在臨床中溫脾補(bǔ)腎治療脾腎陽(yáng)虛型便秘療效確切。顧三元［15］等以溫腎運(yùn)脾、疏調(diào)三焦氣機(jī)、養(yǎng)血活血、潤(rùn)腸通便之藥治療便秘，同樣取得滿意效果。

3.3 典型病案

案1:脾陰虛證:夏某某，女，65歲，2013年9月初診。自訴大便秘結(jié)不行25年，經(jīng)常服用多種瀉藥通行大便，每次臨廁痛苦異常。現(xiàn)大便干結(jié)，4～5 d一行，腹脹微痛，形體消瘦，面色少華，口唇干燥不欲飲水，納少無(wú)力，五心煩熱，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)，診斷為脾陰虛便秘，方用中和理陰湯合五仁湯加減滋補(bǔ)脾陰、潤(rùn)腸通便:山藥25 g，黨參12 g，蓮子肉15 g，玄參12 g，生白芍20 g，柏子仁15 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，松子仁10 g，桃仁10 g，陳皮10 g，甘草5 g，大棗10 g，水煎服每日1劑。4 d后排便，量多，腹脹好轉(zhuǎn)。復(fù)診:效不更方再進(jìn)4劑，再通糞質(zhì)稍硬大便2次，食欲增加，口微干，腹脹消失。三診:原方加白術(shù)15 g繼服20劑，正常大便每日一行，其余癥狀逐漸好轉(zhuǎn)至痊愈。

按:本案患者因長(zhǎng)期服用瀉下藥物，耗傷陰津，陰血虧虛，津液失少，腸道不潤(rùn)，故大便日久不行，治以養(yǎng)陰滋脾，使脾陰得滋，腸道得潤(rùn)，故大便得行。

案2:肺脾氣虛證:胡偉，男，72歲，反復(fù)秘結(jié)4年，近來(lái)大便3～5 d一行，排便困難。癥見(jiàn)腹痛脹悶不適，少氣懶言，納少，有便意，臨廁努掙，量少，排出不暢，便后汗出乏力，舌淡苔白，脈弱。既往有3年慢支病史，診斷為肺脾氣虛證便秘，加減黃芪湯健脾益肺通便:黃芪15 g，白術(shù)30 g，紫菀10 g，枳殼10 g，升麻6 g，火麻仁30 g，肉蓯蓉30 g，陳皮10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g。水煎服每日1劑，3 d后排便不暢1次，但糞質(zhì)稍硬量很多，多次排氣，腹部脹痛減輕。復(fù)診:原方加黨參12 g再進(jìn)7劑，2 d排便一行，便后無(wú)汗出氣短，平時(shí)活動(dòng)量增多已經(jīng)不感到乏力，減火麻仁、枳殼繼續(xù)調(diào)理1月后排便每日1次，服藥期間慢支未發(fā)。

按:本案脾虛是便秘、慢支久不痊愈之根本，脾肺乃母子之臟，土生金，母病及子，脾虛不能補(bǔ)肺，肺與大腸相表里，脾肺氣虛最終導(dǎo)致傳導(dǎo)功能遲緩，大便數(shù)日一行，通過(guò)補(bǔ)充脾肺之氣，肺的治理調(diào)節(jié)功能及脾的運(yùn)化功能得以恢復(fù)，大腸腑氣得通。

3.4 現(xiàn)代研究脾與便秘的關(guān)系

鄒穎［16］等試驗(yàn)研究枳術(shù)湯通過(guò)調(diào)節(jié)結(jié)腸組織腸神經(jīng)系統(tǒng)中的P物質(zhì)(SP)和血管活性肽(VIP)的水平，促進(jìn)胃腸動(dòng)力治療脾虛便秘小鼠。高蕾［17］等運(yùn)用運(yùn)脾安神法研究伴有焦慮情緒的便秘小鼠，實(shí)驗(yàn)和藥理研究表明，既能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，緩解便秘癥狀，恢復(fù)腸道功能，又能緩解焦慮情緒。劉仍海［18］等采用溫陽(yáng)健脾法增加慢傳輸型便秘大鼠結(jié)腸神經(jīng)遞質(zhì)5-HP、SP、VIP、Ach表達(dá)，降低NO表達(dá)，與西藥莫沙比利對(duì)照有明顯差異。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥治療功能性便秘有其獨(dú)特特色和優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于老年功能性便秘的調(diào)理積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，始終遵循整體觀念、辨證論治、因人制宜的原則，突出個(gè)體化、差異化的特點(diǎn)，從多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)上調(diào)節(jié)胃腸功能［19］。現(xiàn)代研究突出從脾治療的重要性，老年功能性便秘治療應(yīng)以補(bǔ)法為主，切忌一味使用瀉下法。如何從中醫(yī)古籍中不同角度拓展脾與老年便秘的密切理論關(guān)系，臨床上有效避免便秘反復(fù)發(fā)生，降低不良反應(yīng)，提高療效是我們今后研究老年功能性便秘的重點(diǎn)內(nèi)容。

［1］ 朱丹溪．丹溪心法［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008:57-59．

［2］ 李美珍．便秘從五臟論治用藥選方［J］．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33(3):84．

［3］ 尚精娟，袁建業(yè)，謝建群．從脾胃論治功能性便秘六法［J］．江蘇中醫(yī)藥，2011，43(9):73．

［4］ 羅人福．金匱要略中大便難證治淺談［J］．湖北中醫(yī)雜志，1986，3:2-3．

［5］ 王冠人，劉臣，翟坤光．治脾諸法［J］．中國(guó)中醫(yī)藥雜志，2008，6(12):32．

［6］ 劉容欽，趙和．便秘從脾陰虛論治［J］．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(11):113．

［7］ 李江濤．歸脾湯加減治療中老年久臥型便秘的臨床體會(huì)［J］．新疆中醫(yī)藥，2012，30(4):30．

［8］ 張宏亮．加減三仁湯治療濕熱蘊(yùn)脾型便秘的臨床價(jià)值分析［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33(3):34．

［9］ 葉木彬．加減三仁湯治療濕熱蘊(yùn)脾型便秘療效觀察［J］．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9(3):75-77．

［10］ 馬永順．健脾益肺方治療脾肺氣虛型糖尿病便秘臨床觀察［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(2):150-151．，

［11］ 陳元，張潔穎，吳奕．宣肺健脾法治療慢傳輸型便秘30例［J］．陜西中醫(yī)，2011，32(5):548-549．

［12］ 阿米娜·阿不都熱依木，楊小燕．疏肝啟脾湯治療便秘型腸易激綜合征29例臨床分析［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31(20): 8-9．

［13］ 吳崑嵐，薛雅紅，鄭雪平，等．丁義江教授治療脾腎陽(yáng)虛型便秘的經(jīng)驗(yàn)［J］．吉林中醫(yī)藥，2011，31(10):950-951．

［14］ 杜秋，談瑄忠，丁曙晴．脾腎陽(yáng)虛型便秘臨床用藥及分析［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16(2):132．

［15］ 顧三元，胥靖域，沈濤．益腎運(yùn)脾法治療便秘30例［J］．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2014，30(2):115．

［16］ 鄒穎，鄭學(xué)寶，戴世學(xué)，等．枳術(shù)湯對(duì)脾虛便秘小鼠結(jié)腸P物質(zhì)和血管活性肽的影響［J］．新中醫(yī)，2011，43(1):128-130．

［17］ 高蕾，陳曦，張景洲，等．運(yùn)脾安神法改善便秘及抗焦慮作用的研究［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(9):535-537．

［18］ 劉仍海，劉薇，王蓬文，等．溫陽(yáng)健脾法對(duì)慢傳輸型便秘模型大鼠結(jié)腸神經(jīng)遞質(zhì)影響的研究［J］．北京中醫(yī)藥，2013，32 (9):698．

［19］ 何中鑫，王建民．中藥治療慢性傳輸型便秘研究進(jìn)展［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26(1):98．

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1006-3250(2015)03-0321-02

2014-12-02

2014年大連市醫(yī)學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目-加減黃芪湯治療老年慢性功能性便秘(CFC)的臨床研究

何豐華(1974-)，女，遼寧大連人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究。