陳如泉運用活血利水法治療甲狀腺相關疾病經驗?

陳繼東，趙 勇，徐文華，左新河，陳如泉

(1.湖北中醫藥大學臨床醫學院，武漢 430061;2.湖北省中醫院內分泌科，武漢 430074; 3.湖北中醫藥大學中醫臨床學院，武漢 430061)

陳如泉運用活血利水法治療甲狀腺相關疾病經驗?

陳繼東1，2，趙 勇3，徐文華2△，左新河2，陳如泉1，2

(1.湖北中醫藥大學臨床醫學院，武漢 430061;2.湖北省中醫院內分泌科，武漢 430074; 3.湖北中醫藥大學中醫臨床學院，武漢 430061)

陳如泉教授從事中醫臨床、教學和科研工作50載，長期從事甲狀腺疾病的研究積累了豐富經驗，善于將經典中的理論用于指導臨床實踐。他認為水瘀互結是甲狀腺疾病的重要病理環節，依據血水同治理論運用活血利水法治療甲狀腺相關疾病，將活血利水與宣肺健脾、清熱涼血、息風緩急、軟堅散結相結合治療甲狀腺相關眼病，用活血利水、健脾化濕、化痰散結法治療甲狀腺囊腫，以活血利水法為主、結合辨證分型用藥治療脛前黏液性水腫，均取得較好的臨床療效。

活血利水法;血不利則為水;甲狀腺相關眼病;甲狀腺囊腫;脛前黏液性水腫

陳如泉教授從事中醫臨床、教學和科研工作50載，潛心研究中醫藥防治甲狀腺疾病積累了豐富經驗，形成了湖北省陳氏癭病學術流派。其臨證遣方用藥靈活多變，善于運用《內經》、《金匱要略》等經典理論指導實踐，現將陳師運用活血利水法治療甲狀腺相關疾病經驗總結如下。

1 理論來源

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云:“師曰:寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰而鶩溏，腎氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通;經為血，血不利則為水，名曰血分。［1］”張仲景提出了“血不利則為水”這一著名論點。它不僅闡述了血與水的相互關系，也為活血利水法的運用提供了理論依據。

早在《內經》中就有:“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”，“菀陳則除之者，去血脈也”等論述，指出活血化瘀法是治療水腫的重要方法。同時《內經》中也有:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，“孫絡水溢，則經有留血”，說明水與血在脈管內外可以相互交換。唐容川在《血證論》中進一步闡述了二者的病理相關性，如“瘀血化水，亦發水腫，是血瘀而兼水也”，“水病而不離乎血，血病而不離乎水”，“水病則累血”，“血積既久，亦能化為痰水”。因此，“血不利”則阻塞脈絡，使水液輸布、代謝失常，局部組織缺氧而出現變性、水腫、滲出，主要表現為:水液溢于肌膚，按之沒指，有形可征的水腫;血行不暢，水溢脈外而致的臟腑組織黏膜的充血水腫;由血脈滲入體腔內的積液［2］。

由于水血在生理病理上密切相關，歷代醫家提出水病可以治血、血病可以治水的水血同治原則。如《血證論》中指出:“凡調血，必先治水，治水則以治血，治血即以治水。”近年來，運用活血利水為基本方法，治療內科急重癥、疑難病取得了較好療效。甲狀腺疾病臨床表現復雜，涉及多系統多臟器，血水同病是其重要的致病機制，活血利水法是甲狀腺相關疾病的常見治療方法。

2 臨床運用

2.1 甲狀腺相關眼病

甲狀腺相關眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是臨床常見且治療棘手的甲狀腺外疾病，發病機制是由于眼外肌膜與甲狀腺交叉抗原表達，導致眼眶內活性T細胞浸潤，T細胞釋放各種細胞因子，刺激成纖維細胞分泌氨基葡聚糖，導致眼眶水腫、突眼等一系列癥狀，后期結締組織增生并纖維化［3］。陳如泉認為，甲狀腺相關眼病的辨證治療宜整體辨證、局部辨證與微觀辨證相結合，肝風拘急所致眼瞼退縮者宜息風緩急、活血通絡，脾肺氣機失常、痰濕壅滯引起眼瞼水腫者宜宣肺健脾、活血利水，痰血瘀阻所致以眼球突出為主者宜健脾化痰、活血利水，眼肌纖維化嚴重者宜破血利水、軟堅通絡，肝火旺盛引起眼瞼、結膜充血水腫者宜清熱涼血、活血利水。

甲狀腺相關眼病類屬于中醫學“鶻眼凝睛”、“目珠突出”等范疇。該病病位在目，病本在肝，與肺、脾、腎關系密切。肝郁氣滯、痰濕瘀滯是TAO的基本病機，痰、濕、瘀是本病重要的病理因素。有研究結合血液流變學檢查發現，甲亢癥狀緩解后穩定期突眼血液處于“濃”、“黏”系血行不暢，主以瘀血為主。陳如泉臨床治療當以活血利水法為主，藥用桃仁、赤芍、水蛭、莪術、土鱉蟲、浙貝母、澤瀉、益母草等。TAO活動期多由細胞因子刺激引起眼眶炎癥性水腫，宜清熱瀉火、利水滲濕、涼血活血，以龍膽瀉肝湯化裁，藥用龍膽草、夏枯草、梔子、黃芩、丹皮、赤芍、生地、澤瀉、丹參、車前子、茯苓、決明子等。TAO眼瞼水腫系瘀血、痰濕壅滯，正如《血證論》云:“血積既久，亦能化為痰水”，“須知痰水之壅，由瘀血使然”。其臨證治療以宣肺化痰、活血利水為法，藥用黃芪、荊芥、防風、炙麻黃、茯苓、澤瀉、蜈蚣、荷葉等。

2.2 甲狀腺囊腫

甲狀腺囊腫(thyroid cystic nodule，TCN)類屬中醫學“癭瘤”、“癭囊”范疇。《醫學入門·癭病》載:“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂恚所生。”《外科正宗·癭瘤論》亦指出:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”可見，氣滯、痰濁、瘀血是TCN的主要病理因素。陳如泉認為，肝氣不舒、肝郁氣滯是本病形成的主要原因，瘀血、水濕相互膠著、壅結頸前是TCN的基本病機［4］。結合彩超檢查和甲狀腺穿刺結果，將本病按以下兩型施治。脾虛痰濕型超聲可見無回聲光團，提示囊性結節伴濃縮膠質回聲，穿刺液為漿液性或膠樣黏液，系脾氣虛失于固攝，脾不統血、脾失運化、痰濕壅滯所致，治宜健脾利水、活血化痰。方用五苓散加活血利水藥為主，藥用茯苓、豬苓、澤瀉、白術、薏苡仁、瞿麥、黃芪、桃仁、赤芍、白芥子、穿山龍、浙貝母、郁金等。瘀水互結型超聲可見無回聲光團或低回聲光團，提示甲狀腺囊腫伴有結節或囊性結節或甲狀腺結節囊性變，穿刺液為鮮紅色血性液體或暗紅色液體，系肝郁蘊熱、灼傷癭絡、瘀血阻滯、迫血妄行，離經之血充于囊內而形成，治宜活血利水、化痰散結。藥用貓爪草、鬼箭羽、瞿麥、益母草、澤蘭、急性子、王不留行子、山慈菇、蜣螂蟲、橘葉、土貝母、三棱、莪術等。此外，還常用無水酒精局部注射硬化治療，主要是使瘤體內凝固性壞死，細胞破壞，阻斷瘤體的生長供應，亦是活血利水法的充分體現。

2.3 脛前黏液性水腫

脛前黏液性水腫(PTM)是Graves病(GD)的一種皮膚表現，也是GD的治療難點，多發生于脛骨前中下部分，常呈對稱性，皮損表現為典型的結節和斑塊，病理上可見黏蛋白沉積。臨床常分為3種類型:一是局限型，脛前和趾骨部發生大小不等的結節;二是彌漫型，脛前和足部有彌漫堅硬的非凹陷性水腫斑塊;三是象皮病型，彌漫堅硬非凹陷性水腫象皮病樣［5］。

脛前黏液性水腫類屬于中醫學“水腫”“腳氣”范疇，主要是外邪風濕毒邪侵襲下肢筋脈，以致壅阻經絡、氣血周流失常。陳如泉認為，水濕、熱毒、痰濁、瘀血是本病的主要病理因素，水濕、瘀血貫穿于本病始終。他常將本病分為3型:一是肝火旺盛、濕熱下注型，本型多與甲狀腺相關眼病、甲狀腺毒癥并存。肝火旺盛，灼傷氣血，肝經濕熱壅滯脛前，氣血運行不暢，瘀血、濕熱相互膠著，則脛前皮膚色紅、紅疹、結節、斑塊。治宜清肝瀉火、清泄濕熱、活血利水，以龍膽瀉肝湯為代表方，藥用龍膽草、夏枯草、黃芩、梔子、車前子、澤瀉、忍冬藤、川牛膝、毛冬青、王不留行子、地龍等;二是肝腎陰虛、痰瘀互結型，主要見于甲亢恢復期，久病及腎，久病多痰瘀。肝腎陰虛，灼津成痰，氣血運行不暢，痰濁、瘀血壅結脛前，則皮膚色暗或淡紅，斑塊質地硬，不規則結節，治宜養陰化痰、活血利水，方以二至丸為代表方，藥用旱蓮草、女貞子、赤芍、水蛭、全蝎、蜈蚣、毛冬青、益母草、川牛膝、桃仁、川芎等;三是脾虛痰濕瘀滯型，脾虛失于運化，氣血水運行失調，水液停留，深入血分，血瘀于脛前，則皮膚斑塊質軟，日積月累重者雙下肢增粗如象皮腿，治宜健脾祛濕，活血利水，方用防己黃芪湯化裁，藥用木防己、黃芪、白術、蒼術、茯苓、澤瀉、獨活、雞血藤、當歸、益母草、澤蘭、僵蠶、地龍等。

3 小結

近年來，基于“血不利則為水”的水血相關理論，活血利水法已廣泛運用于臨床［6-7］。陳如泉認為，水瘀互結是甲狀腺疾病的重要病理環節，兩者互為影響。治療瘀血證時應在辨證施治的基礎上，在活血化瘀方藥中配伍使用祛濕利水藥，以欲傷先護，使“水血和利”，血脈通暢，瘀血除之。同時，瘀血是水腫的重要致病因素，活血利水法亦是治療水腫的重要方法。甲狀腺疾病相關性水腫往往兼有瘀血征象，若只利水而不化瘀，實非其治，及時運用活血利水法，不僅有利于消除水腫，還能斷其源以防積重難返。

［1］張家禮.金匱要略［M］.北京:中國中醫藥出版社，2004:288.

［2］張偉，郭成龍，王繼第.淺析“血不利則為水”與心源性水腫［J］.中醫藥導報，2010，16(7):12-14.

［3］賀冶冰，石少敏.Graves眼病的臨床診斷和治療進展［J］.內科急危重癥雜志，2011，17(2):69-71.

［4］陳如泉.陳如泉教授醫論與臨床經驗選萃［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2007:228-232.

［5］梁碧華，王俠生.脛前黏液性水腫研究現狀［J］.中國麻風皮膚病雜志，2009，25(4):284-286.

［6］曾志成，彭俊，譚涵宇，等.活血利水法治療眼科疾病的臨床研究進展［J］.湖南中醫藥大學學報，2010，30(7):74-78.

［7］蔣科衛，朱光宇，溫建民，等.朱云龍運用利水化瘀法治療骨與軟組織損傷腫脹的經驗探討［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2014，20(4):494-495.

R581

:A

:1006-3250(2015)09-1113-02

2015-02-11

湖北省自然科學基金資助項目(2014CFB407)-活血消癭方對結節性甲狀腺腫大鼠模型PI3K/Akt信號傳導途徑的干預研究

陳繼東(1969-)，男，江蘇丹陽人，講師，主治醫師，醫學博士，從事內分泌與代謝性疾病、甲狀腺疾病的臨床與研究。

△通訊作者:徐文華(1967-)，女，主任醫師，從事內分泌代謝性疾病的臨床與研究，Tel:027-88929306，E-mail:xwhua2002 @163.com。