李鑫輝教授治療冠心病經驗

李雅婧　李映辰　黃淼鑫　指導　李鑫輝

（湖南中醫藥大學，湖南長沙410208）

·專家經驗·

李鑫輝教授治療冠心病經驗

李雅婧李映辰黃淼鑫指導李鑫輝△

（湖南中醫藥大學，湖南長沙410208）

冠心病名醫經驗李鑫輝

李鑫輝教授是全國第5批國家級名老中醫學術繼承人，首屆湖南省“225”工程醫學骨干人才，現任湖南中醫藥大學溫病學教研室副主任，其從事中醫內科、溫病學臨床及科研、教學20余載，臨床經驗豐富、療效突出，尤其在中醫藥防治心腦血管疾病方面，其對冠心病的辨證治療有獨到見解。筆者有幸隨師侍診，獲益良多。現將吾師診治冠心病的經驗介紹如下。

1　概述

冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常被稱為冠心病。該病相當于中醫學的“胸痹”“心痛”“厥心痛”等范疇，其病位主要在心之別絡。《醫學入門》明確指出厥心病是因內外邪侵犯心之包絡，或他臟影響心之支絡［1］，與現代醫學認為的冠心病主要病位在心臟的冠狀動脈接近［2］。李師認為冠心病多由“熱毒傷絡、瘀毒阻絡”原因引起，治療上運用“清熱解毒、活血通絡”法，將丹參飲合四妙勇安湯化裁，自擬丹參解毒通絡方，治療熱毒、瘀毒損傷心絡的冠心病，取得了滿意臨床療效。

2　病因病機

李師認為“熱毒傷絡、瘀毒阻絡”為冠心病的重要病機之一。絡脈是氣血運行的通道，氣血需要通過絡脈灌溉至相應的臟腑組織器官中，同時臟腑組織器官的代謝產物也需通過絡脈不斷的泌濁排泄于血液中。故心之絡脈不僅支持心臟氣血陰陽的供給，也維系著其新陳代謝、排污泄濁［3］。

絡脈常則通，有變則病。心絡行走迂回狹窄橫貫且深入心臟內部，最易受阻。當絡脈功能正常時，無論是何種邪氣或邪氣在哪里生成，正氣往往能將既生之邪通過絡脈通道祛除。當絡脈損傷時，邪氣去路不通，則或因寒凝、血瘀，或因氣滯、痰濁等發為胸痹。多數冠心病心絞痛患者在臨床表現上具有胸痛憋悶反復發作、病久難愈的特點，這與葉天士絡病“久病入絡”“久痛入絡”的絡病理論相一致。

自張仲景《金匱要略》提出“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”的胸痹病機后，歷代醫家雖然對此見解不一，但胸陽不足、下焦陰甚的病機與溫補陽氣、祛散寒邪的治法成為了后世論治冠心病的主要思想和主流治療大法。然而，冠心病的發病與自然環境的改變、社會發展的變化密切相關。人們的生活節奏日益加快，精神壓力急劇增加，工作、娛樂勞逸失常，快速進食高鹽、高熱量、高脂肪、低纖維素的飲食習慣與濫服溫補之品，運動量過少，加上環境污染加劇等因素，導致人體臟腑功能失常、氣血失調，在正氣衰弱、積勞敗損之體產生火熱、氣滯、痰濁、血瘀、寒凝等邪，隨著病程發展，諸邪積累日久，體內的生理或病理產物堆積蘊結不解而成內生之熱毒、瘀毒、痰毒、寒毒等，損傷心脈，影響心之絡脈流通、灌注和泌濁排泄功能。

心屬火，主血脈，因此毒邪客于心絡，最易與火熱、瘀血相結，熱毒、瘀毒損傷心絡，敗壞臟腑，使病情突發或進展惡化，難治難愈。正如《金匱要略心典》所云“無邪不有毒”，諸邪變化從毒起，如熱邪可從化為毒邪，瘀邪亦可以蘊結為毒，《醫林改錯·積塊》又謂“邪毒最易腐筋傷脈”。臨床上許多冠心病患者表現為心前區固定性刺痛反復難愈、胸悶、易怒、心煩、口干、失眠多夢、小便黃赤、大便干結，舌暗紅、苔黃欠潤、舌底靜脈曲張、脈弦數等熱毒傷絡、瘀毒阻絡的表現。一旦急性發作，則猝然心痛，疼痛劇烈難忍。該病反復發作，難以治愈，符合熱毒、瘀毒致病特點，所以李師認為熱毒傷絡、瘀毒阻絡是冠心病主要病機，清熱解毒、活血化瘀通絡是冠心病主要治療方法。近年來，陳可冀院士帶領的科研團隊認為冠心病主要病因為“瘀”“毒”聯合致病，“毒瘀”從化互結、損傷血脈貫穿心血管血栓性疾病整個過程，可運用活血解毒法治療冠心病［4］。

3　治療方法

李師經過長期臨證診療發現大量冠心病患者具有“瘀”“熱”“毒”的臨床表現，認為熱毒傷絡、瘀毒阻絡是冠心病發病的關鍵，所以運用“清熱解毒、活血通絡”法，自擬丹參解毒通絡方，治療熱毒、瘀毒損傷心絡的冠心病，對具有瘀、熱、毒臨床表現的冠心病患者療效顯著。丹參解毒通絡方組成如下：丹參15 g，土鱉蟲9 g，三七6 g，當歸15 g，水蛭2 g（研分2次吞），蟬蛻10 g，玄參10 g，金銀花10 g，連翹10 g，黃連6 g，地龍6 g。本方是李師選用丹參飲合四妙勇安湯加減而成。陳修園認為丹參飲“治心痛、胃痛諸痛多效”。方中丹參活血止痛，涼血安神，祛邪而不傷正氣，但由于冠心病心痛病位在心不在胃，故將原方之檀香、砂仁易為當歸、三七，一方面加強丹參活血祛瘀之力，另一方面增加行氣止痛的功效；四妙勇安湯由金銀花、玄參、當歸、甘草4味藥物組成，為清代鮑相敖《驗方新編·卷二》中治脫疽之古方，方中當歸補血活血，金銀花、玄參清熱涼血化瘀，甘草解毒止痛，4藥配伍，既具清熱解毒之效，又具化瘀止痛之功。李師恐病程日久，熱、瘀、毒膠結，毒邪日甚，四妙勇安湯清熱解毒化瘀之力略有不及，故加黃連清解心經火毒，連翹清熱解毒散結，增強清熱解毒化瘀之力。同時，李師認為在絡之邪非一般藥物便可奏效，正如葉天士謂“通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈……血無凝著……徒入臟腑者有間”，加蟲類藥水蛭、土鱉蟲、地龍藉其“蠕動之物可以松透病根”而直入絡分搜剔血絡［5］，蟬蛻解痙通絡，則混處絡中之邪無處藏身。若心氣虛者，加黃芪、西洋參；胸痛憋悶難忍者，加乳香、沒藥；眩暈者，加天麻、鉤藤，并加大地龍用量；失眠者，加生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、夜交藤；納少腹脹者，加山楂、砂仁、大腹皮；大便干結者，加大黃。縱觀全方，共奏清熱解毒、活血通絡止痛之功效。

4　典型案例

患者，女性，59歲。初診，患者因反復發作胸悶、胸痛10年，加重3 d來診。本次發病無明顯誘因，癥見胸痛、胸悶陣作，活動后加重，伴口干口苦、心煩、失眠多夢，納少，小便黃赤，大便干結。舌暗紅，苔黃欠潤，脈弦數。舌底靜脈曲張。既往高血壓病、高血脂癥病10年。查體：血壓152/96 mmHg，心電圖示Ⅰ、Ⅱ、aVF ST段下移0.1～0.2 mV。西醫診斷：不穩定型心絞痛。中醫診斷：胸痹，熱毒瘀阻證。治宜清熱解毒、活血通絡。處方：玄參10 g，丹參15 g，三七6 g，當歸15 g，地龍6 g，水蛭2 g（研分2次吞），黃連6 g，金銀花10 g，連翹10 g，蟬蛻10 g，生龍骨20 g（先煎），山楂10 g，夜交藤10 g，生牡蠣20 g（先煎），炙草6 g。常法連服7劑。二診，患者訴服藥后胸痛、胸悶、失眠減輕，稍覺心慌，無心煩、口苦，食欲稍增加，大便調。前方去生龍骨、生牡蠣、夜交藤，加酸棗仁15 g，續服6劑。三診，胸悶、胸痛消失，復查心電圖上述導聯ST段基本正常，前方加西洋參15 g，麥冬10 g，五味子10 g，續服10劑，鞏固治療。

按：本例患者有冠心病、高血壓病、高血脂癥病史10年，具有熱毒、瘀毒發生發展內在因素，又見胸痛伴心煩、口苦、大便干結、舌暗紅、舌底靜脈曲張等臨床表現，辨證為胸痛日久，久痛入絡，火熱、瘀血之邪蘊結成毒損傷心絡之證。一診用丹參解毒通絡方清熱解毒、活血通絡，因患者失眠、納少，故加夜交藤、生龍骨、生牡蠣重鎮安神，山楂消食活血。二診，癥狀明顯減輕，去重鎮安神藥，因患者自覺心慌，故加酸棗仁養心安神。三診，胸悶、胸痛消失，但考慮熱毒最易耗氣傷陰，《內經》亦謂“壯火食氣”，因此，在治療后期用清熱解毒、活血通絡同時給予益氣養陰藥，起到“邪退正安”的作用。總觀全方，方中運用多種活血、清熱解毒藥及蟲類通絡藥，充分體現了李師從久病入絡、熱毒傷絡、瘀毒阻絡治療冠心病的辨證論治思想。

［1］李梴.醫學入門［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2011：46-50.

［2］孫晴，劉紅旭.參元丹治療冠心病心絞痛絡病理論初探［J］.北京中醫藥，2011，30（6）：403-405.

［3］王永炎.中醫心腦病癥講稿［M］.北京：人民衛生出版社，2012：46-50.

［4］史大卓.陳可冀院士冠心病病證結合治療方法學的創新和發展［J］.中國中西醫結合雜志，2011，31（8）：1017-1020.

［5］張蘭坤，過偉峰，肖婧，等.葉天士“絡以通為用”學說談通絡藥物的臨床應用［J］.中醫雜志，2014，55（9）：804-808.

R249.8

A

1004-745X（2015）11-1954-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.024

2015-06-09）

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