278例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床觀察

于 洋

（大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

278例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床觀察

于 洋

（大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

目的 觀察分析瘢痕子宮再次妊娠分娩時分娩方式的選擇。方法 收集并回顧分析筆者經治的278例剖宮產瘢痕子宮再次妊娠的產婦的臨床資料，探討如何根據其基本情況選擇合適的分娩方式。結果 本次收治的278例瘢痕子宮再次妊娠產婦中，41例產婦陰道試產成功，237例產婦實施了剖宮產。陰道分娩和剖宮產分娩方式，新生兒窒息的發生率分別為9.76%和8.44%，二者之間的差異無統計學意義（χ2=0.00，P＞0.05）；產褥病例的發生率分別為9.76%和9.28%，二者之間的差異無統計學意義（χ2=0.00，P＞0.05）；新生兒體質量分別為（3.07±0.24）kg和（3.31±0.27）kg，二者之間的差異具有高度統計學意義（t=5.34，P＜0.01）；產后出血量分別為（346.78± 96.48）mL和（421.42±98.52）mL，二者之間的差異具有高度統計學意義（t=4.49，P＜0.01）。結論 瘢痕子宮再次妊娠時，應結合產婦情況合理為其選擇分娩方式。對符合陰道分娩條件的產婦盡量給予其實施陰道分娩，這對降低剖宮產率具有重要意義。

瘢痕子宮；再妊娠；分娩方式

瘢痕子宮是指實施剖宮產后或肌間型子宮肌瘤剝除后的子宮。近年來，由于各方面的原因大量實施剖宮產手術，使得瘢痕子宮的發生率明顯升高，同時明顯提高了瘢痕子宮再次妊娠的發生概率。瘢痕子宮再次妊娠的產婦，因滋養細胞在瘢痕子宮處大量存在，極易引起胎盤附著的發生，這直接增加了子宮破裂、大出血的不良事件發生的概率［1］。因此，選擇合適的分娩方式來改善母嬰結局已經成為了目前臨床產科工作的重點。國內研究表明，剖宮產術后陰道分娩成功率為34.1%～90.1%［2］。為此，筆者回顧分析了經治的278例瘢痕子宮再次妊娠產婦的臨床資料，以探討瘢痕子宮再次妊娠的合理分娩方式。現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：筆者經治的278例剖宮產瘢痕子宮再次妊娠的產婦為研究對象。其中，年齡范圍介于25～42歲，平均年齡33.2歲；平均孕周為39.1周；入選產婦中距離上次懷孕時間最短的為13個月、最長16年，平均時間5.1年。

1.2方法：產婦入院后，詳細了解前次剖宮產手術情況，并利用影像學B超技術探查子宮瘢痕情況，以便為產婦選擇合理的分娩方式。

1.2.1子宮瘢痕愈合情況分級：孕周超過37周的產婦，其子宮下段的厚度在0.2 cm以上，且回聲層次連續性良好的為子宮瘢痕愈合良好；若子宮下段厚度在0.2 cm以下，且回聲層次沒有連續性或加壓時子宮下段出現均布的胎兒隆起現象的為子宮瘢痕愈合不佳。

1.2.2分娩方式的選擇。陰道分娩的指征為：①產婦妊娠時間距離上次妊娠剖宮產手術實施時間在2年以上，且產婦在上次分娩時未發生嚴重的并發癥，此次妊娠時不存在妊娠期合并癥、剖宮產手術指征以及其他新的手術指征。②上次妊娠行剖宮產手術時，其手術切口位置在子宮下段，且手術切口為橫切口，同時影像學B超檢查結果顯示瘢痕愈合良好、子宮下段無壓痛。③胎兒發育良好、體質量不超過3.5 kg、胎頭已經進入盆腔位置且胎兒無宮內窘迫。④產婦及其家屬在知曉利弊的情況下同意陰道分娩。

對于不能滿足上述條件的產婦或引導試產失敗的產婦應及時的選擇產婦子宮下段做橫切口進行剖宮產手術。

1.3觀察指標：觀察并分析兩種分娩方式新生兒窒息的發生例數及其百分比、產褥病例數量及其百分比、新生兒體質量（kg）和產后出血量（mL）。

1.4統計方法：數值變量資料以（均數±標準差）表示，以t檢驗比較兩種分娩方式相應指標之間的差異是否具有統計學意義；分類資料以絕對數和相對數表示，用卡方檢驗比較兩種分娩方式相應指標之間的差異是否具有統計學意義。

2　結 果

2.1分娩方式的選擇：本次收治的278例瘢痕子宮再次妊娠產婦中有53例產婦實施了陰道分娩，占19.06%；其中12例產婦在陰道試產中出現異常而改行剖宮產手術，其余41例產婦陰道試產成功，占77.36%。237例產婦實施了剖宮產，占產婦總數的85.25%。

2.2兩種分娩方式觀察項目的比較：對于陰道分娩（41例）和剖宮產（237例）兩種分娩方式%，新生兒窒息的發生例數分別為4例和20例，其發生率分別為9.76%和8.44%，卡方檢驗表明兩種分娩方式新生兒窒息發生率之間的差異無統計學意義（χ2=0.00，P＞0.05）；產褥病例分別為4例和22例，其發生率分別為9.76%和9.28%，卡方檢驗表明兩種分娩方式產褥病例發生率之間的差異無統計學意義（χ2=0.00，P＞0.05）；新生兒體質量分別為（3.07±0.24）kg和（3.31±0.27）kg，t檢驗表明兩種分娩方式新生兒體質量平均值之間的差異具有高度統計學意義（t=5.34，P＜0.01），剖宮產者明顯高于陰道分娩；產后出血量分別為（346.78±96.48）mL和（421.42±98.52）mL，t檢驗表明兩種分娩方式產后出血量平均值之間的差異具有高度統計學意義（t=4.49，P＜0.01），剖宮產者明顯高于陰道分娩。

3　討 論

近年來，不斷完善和發展的剖宮產技術及麻醉技術，使得剖宮產手術的實施越來越普遍，這就導致了剖宮產后瘢痕子宮的發生率逐年遞增。雖然剖宮產手術的實施在挽救母嬰生命方面具有顯著的優勢，但是該種手術實施后形成的瘢痕子宮也給產科工作者帶來了不小的難題。

隨著我國計劃生育政策的調整，甚至有的省市取消了生育二胎的間隔，這更加劇了前次剖宮產所致瘢痕子宮再妊娠的機會。瘢痕子宮患者再次妊娠時，其子宮瘢痕會伴隨著孕周的增大而導致瘢痕組織處變薄，甚至發生破裂［3］，從而嚴重地影響母嬰安全，如何選擇分娩方式給醫務人員和產婦以及家屬提出了更多的問題。因此，分娩方式的選擇對于瘢痕子宮再次妊娠的產婦具有重要的意義。產科醫師一直關注剖宮產術后再次妊娠分娩方式選擇的問題。

傳統觀點認為“一次剖宮產，永遠剖宮產”，但是這個觀點是不正確的。本次觀察結果表明，278例產婦中有53例產婦符合陰道試產的條件而進行陰道試產，其中41例產婦陰道分娩成功，成功率高達77.36%，這一結果也與國內學者的觀察結果相似［4］。因此，可以說瘢痕子宮再次妊娠時選擇陰道分娩的可行性還是很高的。所以，剖宮產術后再次妊娠后，如果沒有出現上述的剖宮產指證，應盡量提倡陰道試產，降低剖宮產的概率［5］。

本文觀察結果還表明，實施陰道分娩的產婦，在產后出血量方面明顯優于剖宮產的產婦，這說明陰道分娩對母體更加有優勢。在新生兒窒息及產褥病例的發生率方面比較，雖然陰道分娩的發生率較低，但不具有統計學意義。同時在新生兒質量方面比較，陰道分娩的新生兒質量較低，這與陰道試產篩選條件有關，因為過大的胎兒在陰道試產時可能會導致試產失敗，甚至引起子宮破裂的發生。

通過本文的觀察，比這總結兩種分娩方式的的利弊如下：①瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產手術進行分娩時，由于前次剖宮產手術，產婦的腹腔及盆腔會存在廣泛的粘連，這樣便增加了手術的難度及手術的風險［6］，同時多次手術也會增加產后并發癥的發生。而陰道分娩則可避免手術對患者的損傷，降低術后并發癥的發生。②瘢痕子宮的產婦由于其瘢痕組織局部的彈性較差，在手術實施過程中不易暴露，這增加了取頭的困難，從而導致了胎兒娩出時間的增加，因此胎兒發生窒息的概率也就增加。此外，胎兒未經產道的壓迫，新生兒也極易發生肺部疾病。而陰道分娩的胎兒在經過產道的壓迫后，其發生肺部疾病的概率則大大降低。③剖宮產手術通常是擇期進行，這類產婦往往未進入產程，因此極易引起產后出血。而陰道分娩的產婦其子宮收縮規律，這樣就降低了產后出血的發生。此外，陰道分娩的產婦其恢復時間較剖宮產產婦少，因此其住院費用也相對較低。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠時的分娩方式選擇，應結合產婦的臨床資料進行嚴格的篩選，對符合陰道試產的產婦應鼓勵其進行陰道試產，這樣不僅可以避免手術給產婦帶來的損傷，還對降低再次剖宮產率具有重要的意義。

［1］趙梅.瘢痕子宮再次妊娠診治體會［J］.中國實用醫藥，2012，7（12）: 107-108.

［2］庚正惠，馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16（5）:275-276.

［3］張利萍.剖宮產術后再次妊娠分娩方式分析［J］.中國醫藥導刊，2012，13（11）:91-92.

［4］楊洪波，李晶，陳杜平，等.剖官產后再次妊娠的分娩方式探討［J］.實用婦產科雜志，2004，20（5）:273-274.

［5］王冰.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的臨床分析［J］.中國醫藥指南，2012，10（36）:543-544.

［6］時春艷，楊慧霞.剖宮產術后陰道分娩與子宮破裂的發生［J］.中華婦科雜志，2009，44（1）:68-70.

R719.8

B

1671-8194（2015）18-0088-02