高血壓合并糖尿病患者血壓管理策略

黨愛民，呂納強

述評

高血壓合并糖尿病患者血壓管理策略

黨愛民，呂納強

高血壓和糖尿病是心血管病的重要危險因素，二者并存的心血管危害性更大。我國是高血壓合并糖尿病及卒中高發的國家，降壓達標是降低此類患者心血管事件的關鍵，嚴格的血壓目標值更有利于降低卒中的發病率；在強調改善生活方式的基礎上，腎素—血管緊張素系統阻滯劑（RASI）或以RASI為基礎的聯合治療是優選的降壓方案；干預高血壓和高血糖的同時，還應強調全面管理患者并存的其他心血管病危險因素、靶器官損傷和臨床疾病，以最大限度降低患者的心血管病患病率和病死率。

高血壓；2型糖尿病；危險因素；心血管風險管理

高血壓和糖尿病是冠心病、卒中的主要危險因素，我國超過半數的心血管病發病率與高血壓有關；糖尿病是冠心病的等危癥。近30年中國經濟的飛速發展，中國人飲食習慣、生活方式發生巨大改變，不合理的膳食結構、生活工作壓力增加及運動減少等不良生活方式，導致中國高血壓、糖尿病發病率、患病率進入持續上升階段。2013年度《中國心血管病報告》估計,目前全國高血壓患者約為2.7億；2010年中國慢性病調查研究顯示，成人糖尿病患病率為11.6%。國際糖尿病聯盟（IDF）資料顯示，中國糖尿病患病人數達9 840萬，已成為世界上糖尿病患者數量最多的國家。研究顯示約75%的2型糖尿病患者合并高血壓，而高血壓顯著增加2型糖尿病患者心血管死亡風險；3B研究入選104家醫院的2型糖尿病患者25 817例，約60%的糖尿病患者合并高血壓，血壓達標率（＜130/80 mmHg，1 mmHg=0.133kPa）為28.4%，血糖、血脂、血壓綜合達標率僅5.6%。因此如何管理好各種心血管病的風險；降低糖尿病患者血壓，從而降低遠期心血管事件發生率及死亡率，已成為臨床及公共衛生需要迫切應對的重要課題。

1 高血壓合并糖尿病患者治療時機及血壓目標值

高血壓合并糖尿病患者心腦血管事件的風險顯著增加（至少是單一高血壓或糖尿病的兩倍），且加速腎臟病變的發生和發展，其死亡風險增加7.2倍。糖尿病患者控制血壓的有效性在大量臨床研究中得到證實。UKPDS研究[1]提示, 控制血壓明顯減少糖尿病患者微血管及大血管事件發生；ADVANCE研究[2]顯示在基線血壓為145/81 mmHg的糖尿病合并高血壓患者，藥物治療使平均血壓降低5.6/2.2 mmHg，微血管或大血管事件發生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡的相對危險性減少14%。因此，各國指南均推薦糖尿病患者1級高血壓即啟動藥物治療，以降低心血管事件的發病率和死亡率。

對高血壓合并糖尿病患者的血壓目標尚存爭議。ACCORD研究提示[3]，在糖尿病合并高血壓患者強化降壓（收縮壓降至＜120 mmHg） 較之常規降壓（收縮壓降至＜140 mmHg），雖然未能減少總的心血管事件發生，但使卒中相對風險降低41%。亞洲人群卒中發病率明顯高于歐美人群，我國是世界上卒中患病率最高的國家之一。對國人和東方人高血壓患者的研究顯示，其卒中事件的發病率約是冠心病事件的3～4倍，占總的心血管事件的75%以上。而更嚴格的血壓控制對降低卒中的發生率具有極其重要的意義。因此，2010版中國高血壓防治指南推薦一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80 mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是＜140/90 mmHg。2014年日本高血壓管理指南和2015年中國臺灣地區高血壓管理指南，均建議糖尿病患者血壓均應降至＜130/80 mmHg。可見對于高血壓伴糖尿病患者的強化血壓控制，仍是亞洲地區的共識。

然而，2013年～2014年歐美指南將糖尿病合并高血壓患者的降壓目標從＜130/80mmHg上調至＜140/85（或90）mmHg。其依據是以白種人為研究對象降壓研究（例如ACCORD），未能顯示130/80 mmHg的血壓目標能帶來明確的心血管獲益，而且難以使大多數患者血壓控制于130/80 mmHg以下。但2013年美國臨床內分泌醫師協會（AACE）糖尿病綜合管理共識，仍推薦糖尿病合并高血壓患者的目標血壓應為＜130/80 mmHg。

結合我國實際情況，對于大多數中國糖尿病患者，130/80mmHg的血壓目標值是合理的，對于老年、糖尿病病程長、合并冠心病的糖尿病患者血壓目標值以140/90mmHg為宜。

2 高血壓合并糖尿病患者生活方式管理與降壓藥物選擇

高血壓合并糖尿病患者強化生活方式管理是治療的基石，藥物治療必須結合良好的生活方式改善，才會有良好的效果。生活方式管理包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、戒煙、適當限酒和中等強度的規律運動。良好的生活方式同樣有助于血糖的控制。

合并2型糖尿病的高血壓患者在2010版中國高血壓指南危險分層中為極高危，故對于血壓≥140/90 mmHg的患者，應在非藥物治療基礎上立即開始藥物治療。降壓治療的主要獲益來自于血壓降低本身，2013年歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲高血壓學會（ESH）高血壓指南推薦利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）這五大類降壓藥物均可作為初始和維持治療用藥。對于高血壓合并2型糖尿病患者，新近更新的各國高血壓管理指南和糖尿病管理指南，多推薦降壓藥物治療應包括一種ACEI或 ARB，尤其是有蛋白尿或微量白蛋白尿時，可以在降壓同時兼顧對腎臟及糖、脂代謝的益處。

糖尿病患者要實現血壓達標通常需要多種藥物聯合治療。各國指南多推薦在聯合方案中應包括一種腎素—血管緊張素系統阻滯劑（RASI），但應避免合并使用兩種RASI。二氫吡啶類鈣拮抗劑不影響糖、脂代謝，在中國人群預防卒中的作用強，ACEI/ARB與CCB聯合是糖尿病患者應優選的藥物聯合降壓治療方案；ACEI/ ARB與小劑量噻嗪類利尿劑聯合也是高血壓合并糖尿病患者的優選聯合治療方案。ADVANCE-ON[4]研究對ADVANCE研究中8 494例2型糖尿病受試者進行了后續隨訪，再次證明對于糖尿病合并高血壓的高危和（或）極高危患者及早控制血壓不但早期獲益，而且可帶來長期預后改善，并再次證實了ACEI聯合利尿劑仍是糖尿病合并高血壓患者的優選降壓方案。由上述優選聯合治療組成的固定復方制劑具有服用方便，長期使用改善患者治療的依從性，而被指南推薦可用于合并糖尿病患者的初始或維持降壓治療。對于交感過度興奮、基礎心率快的患者可考慮聯合使用β受體阻滯劑。但需要注意大劑量利尿劑、β受體阻滯劑對糖、脂代謝的不良影響。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用α受體阻滯劑。指南推薦降壓治療藥物應用遵循的4項原則，即小劑量開始，優先選擇長效制劑，聯合應用及個體化，同樣適用于高血壓合并糖尿病患者。

3 高血壓合并糖尿病患者多重危險因素管理

合并2型糖尿病的高血壓患者，往往同時存在其他的心血管危險因素，如血脂異常、肥胖和靶器官損害等。在干預高血壓和高血糖的同時，應強調加強對其他危險因素的綜合管理和阿司匹林的使用，以降低2型糖尿病患者的整體心血管風險。STENO-2研究將糖尿病、血脂異常伴高血壓的患者隨機分組，接受多重心血管危險因素強化治療（同時控制高血壓、降糖、調脂、并應用阿司匹林）或常規治療，結果顯示在長達7.8年的隨訪期間，強化治療組心血管及微血管事件較常規治療組下降53%。目前指南推薦對糖尿病合并高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）應控制到＜1.8 mmol/L或較基線下降50%以上，應將糖化血紅蛋白降低至7%以下，對有蛋白尿的患者，推薦大劑量ACEI或ARB治療，盡可能將尿蛋白排泄量降低至30 mg/d以下，以最大限度地降低高血壓合并糖尿病患者心血管事件的發生率和死亡率。

總之，高血壓和糖尿病是我國乃至全球面臨的重大問題和挑戰，我國人群中的患病人數居全球之首，二者并存進一步加重其危害性，對于高血壓合并糖尿病的患者，采取綜合措施控制血壓達標，以及控制同存心血管危險因素，并長期堅持是降低其心腦血管疾病發病率及死亡率的關鍵，而為了實現這一目標需要包括衛生工作者、患者及其家庭、政府乃至全社會的共同努力。

[1] Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Eng J Med, 2008, 359: 1565-1576.

[2] Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus （the advance trial）: A randomised controlled trial. Lancet, 2007, 370: 829-840.

[3] Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Eng J Med, 2010, 362: 1575-1585.

[4] Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. for the ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Eng J Med, 2014, 371: 1392-1406.

2015-06-20）

（編輯：曹洪紅）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 特需醫療診治中心

黨愛民 教授 博士 主要從事高血壓及相關疾病、心血管疾病的基礎與臨床 研究 Email:gemmadang@163.com 通訊作者：黨愛民

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1000-3614（2015）08-0721-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 08.001