談醫學生涯中部分難忘病例（四十七）

陳在嘉

難忘病例

談醫學生涯中部分難忘病例（四十七）

陳在嘉

病例88 急性前壁心肌梗死，早期心尖部室間隔穿孔，嚴重心力衰竭，心原性休克

工程師，男性，59歲，1970-10-22 2 pm覺心前區劇痛，向兩側頸部及左臂放射，自己步行至附近門診部就診，囑患者應即刻去醫院就診。患者未遵醫囑，回到家中大汗淋漓，于5∶50 pm才到本院急診，顏面紫紺，心律齊，心音弱，心率快130～140次/min，左乳頭內側有Ⅲ級吹風性收縮期雜音，音調尖銳，兩肺有濕性啰音，肝未及，下肢不腫，肢端冰涼，血壓低70/50 mmHg（1mmHg=0.133kPa），心電圖檢查：急性前壁心肌梗死。用大量升壓藥，強心劑，循環不能改善。一直在急診室急救。10-23零點心搏停止。既往史：1957年發現血壓高，不得其詳，無心絞痛病史。

病理檢查（家屬只同意查胸部）：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。冠狀動脈均衡型，左冠狀動脈主干I級病變。前降支近、中、遠端全程IV級病變，近端為粥樣斑，中段為斑塊閉塞，閉塞的近端有一室間隔支血栓閉塞。左旋支病變較輕，近、中、遠端分別為II、III、II級病變。右冠狀動脈全程為IV級病變，中端病變切片，鏡下有血栓，腔未全堵。心臟左心室前壁、前間壁靠下部位，心尖，下壁有急性心肌梗死。室間隔近心尖部心肌穿破入右心室，破口直徑約1 cm，破口處心肌正是血栓堵塞的那支室間隔支供血的部位。心尖部外膜下脂肪有點片狀出血。左右心室輕度擴大，心尖部心肌極薄。主動脈粥樣硬化。兩肺重度肺水腫。

患者心肌梗死發病很急，步行去門診部看病，未遵醫囑及時來醫院，延誤3.5小時，到急診時，左乳頭內側已聽到Ⅲ級吹風性收縮期雜音，室間隔已穿孔，表現為休克和心力衰竭，對藥物治療無效，那年代尚無主動脈球囊反搏等設備以輔助支持循環，等待手術修復機會，搶救很難成功。

病例89 前壁心肌梗死恢復期已形成巨大室壁瘤，頻發室性心動過速

干部，男性， 56歲，因心前區悶疼出汗3小時，于1977-10-22第3次入院。患者當年03-01無明顯誘因心前區疼痛，憋悶惡心來院急診。心電圖示急性下壁心肌梗死，并低血壓，竇性心動過緩，竇性停搏。第1次住院恢復順利出院。第2次住院因胸痛有皰疹后確診為帶狀皰疹。本次發病前3天與女兒嚴重生氣，后開始覺陣陣心前悶痛，入院當天中午11時半突然心前區胸痛出汗，于2 pm入院。既往無高血壓、糖尿病史。1966年患過“肝炎”，可疑脂肪肝。1975-1976年發現高膽固醇血癥8.25 mmol/ L～11.47 mmol/L。未治療。

入院查體：體溫35.5℃，心率84次/min，血壓90/66 mmHg，急性病容。肥胖體型，自由體位，皮膚潮濕，無黃染，甲狀腺不大，胸廓對稱，兩肺未聞啰音，心臟不大，心率84次/min，心律不齊。有頻發早搏。心音低鈍，未聞雜音，腹軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

實驗室檢查：心電圖示急性前壁廣泛心肌梗死、陳舊性下壁心肌梗死，天冬氨酸轉氨酶243 μg丙酮酸/ml，血膽固醇5.48 mmol/L。血電解質正常。

患者入院有頻發室性早搏，對利多卡因無效，用普魯卡因酰胺，肌注肝素，第2天血壓80/60 mmHg，一直點滴參脈液，偶用多巴胺，第4天心率每分鐘90次以上，覺憋氣，兩肺聞及濕性啰音，出現心力衰竭，注射西地蘭。10-31至11-06情況較平穩，11-07晨突然室性心動過速，抽搐，反復發作。每次發作時QRS形態不全相同，反復直流電同步轉復。共達51次之多。11-11未再發室性心動過速，嗣后血壓漸下降，4：00 pm 降至零，心室自搏心律，10 pm 心電圖呈直線，呼吸停止死亡。

尸體病理檢查：身長169 cm， 83 kg。（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：心臟重460g，外形稍大。冠狀動脈左優勢型。左冠狀動脈前降支近端，粥樣軟斑塊，Ⅳ級病變，有出血和新鮮血栓，管腔狹窄95%，左回旋支光滑。右冠狀動脈近端Ⅲ～Ⅳ級病變，遠段Ⅳ級病變，管腔狹窄95%。左心室前壁，室間隔下2/3及左心室后壁近心尖部，室壁變薄形成體積為9 cm×8 cm×5 cm巨大室壁瘤，局部稍外隆，心壁內陷肉柱減少，室壁最薄處壁厚0.3 cm。瘤部有少許附壁血栓。內膜有增厚。修復期仍屬于急性期限內。左心室后壁上中部有多數散在灰白性陳舊性梗死瘢痕。前左乳頭肌有小片急性壞死，右后乳頭肌有大片陳舊性梗死。心肌可見大片凝固急性反應，可能與頻繁電除顫有關。（2）肺瘀血，水腫，右側慢性胸膜增厚。（3）主動脈粥樣硬化。（4）肝、脾、腎等慢性瘀血。（5）下腔靜脈附壁血栓，邊緣已開始機化。

本例是上世紀70年代的患者，這些年來冠心病防治有不少的進步。患者第1次心肌梗死前已發現高膽固醇血癥，當時尚無有效的調脂藥及認識阿司匹林抗血小板的作用。患者第2次前壁梗死發病后不到1小時即已到醫院。前降支近端狹窄病變若能即時置入支架，可防止梗死擴展形成巨大室壁瘤。預后即迥然不同。急性心肌梗死廣泛開展了再灌注治療后，很少能見到此類患者。

患者形成室壁瘤，在修復期出現了快速多形室性心動過速，可能室壁瘤周邊浦肯野氏纖維形成眾多折返環之故。

2015-01-08）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.021