淺談鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院麻醉質(zhì)控的難點(diǎn)

王鐵升

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州121000）

麻醉專業(yè)作為平臺(tái)與樞紐學(xué)科，安全與質(zhì)量的把控直接關(guān)系到醫(yī)院的安全與質(zhì)量。其重要性已經(jīng)得到了同行高度一致的認(rèn)可，并在工作經(jīng)驗(yàn)積累基礎(chǔ)上形成了麻醉質(zhì)量控制的專家共識(shí)。麻醉質(zhì)量控制涉及許多方面，各級(jí)質(zhì)控中心已經(jīng)就麻醉安全給出指導(dǎo)建議，并重點(diǎn)放在標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)和監(jiān)管指標(biāo)。但從落實(shí)的情況看不盡人意，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，問題多多。產(chǎn)生的原因方方面面，本文就當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院麻醉質(zhì)控亟待糾正、整改的幾個(gè)問題談?wù)効捶ǎc同道商榷。

1 麻醉編制問題

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院麻醉人員缺編是影響安全和質(zhì)量的第一要素，也是迫切需要解決的普遍性問題。從安全與質(zhì)控的角度談人員配備，就必須解決如何測(cè)算基層醫(yī)院的麻醉人員編制問題。由于各級(jí)醫(yī)院情況差異較大，很難用一個(gè)公式涵蓋所有麻醉人員的配備。但凡能夠開展外科手術(shù)的基層醫(yī)院，總體上麻醉醫(yī)師配備需與工作業(yè)務(wù)范圍、手術(shù)醫(yī)師數(shù)量、手術(shù)臺(tái)數(shù)、年手術(shù)總量、手術(shù)臺(tái)周轉(zhuǎn)等因素相適應(yīng)。原則上，手術(shù)室內(nèi)麻醉醫(yī)師的配備應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師相匹配，即必須一個(gè)麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)1臺(tái)手術(shù)，絕不容許跨臺(tái)或同時(shí)2臺(tái)以上的手術(shù)麻醉。手術(shù)室外/門診的麻醉工作需另外配備麻醉人員。按照對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院麻醉質(zhì)控的要求，應(yīng)基本達(dá)到：①具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。②專職麻醉醫(yī)師，若業(yè)務(wù)工作量少，可以兼任與麻醉學(xué)科相關(guān)的學(xué)科臨床工作，但在施行麻醉時(shí)不得同時(shí)兼做其他工作。③必須經(jīng)市級(jí)以上醫(yī)療單位崗位培訓(xùn)，并取得麻醉專業(yè)崗位培訓(xùn)證書。④初任麻醉醫(yī)師，必須在三級(jí)（或二級(jí)）綜合性醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)期限不得少于1年。年麻醉量在100例以下、插管全麻10例以下者，每3年必須到二級(jí)醫(yī)院以上麻醉科輪訓(xùn)累計(jì)3個(gè)月，以強(qiáng)化業(yè)務(wù)，并由上級(jí)醫(yī)院定期考核并存檔。⑤必須掌握氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇急救的理論知識(shí)和操作技能。但目前，基層醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院基本沒有麻醉科的編制，甚至個(gè)別醫(yī)院沒有麻醉醫(yī)師的編制。有的是其他專業(yè)的兼職麻醉醫(yī)師，有的沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)、短期進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí)就上崗工作，更有甚者無證上崗。麻醉人員學(xué)歷、職稱低下，工作分級(jí)授權(quán)無從談起。

2 麻醉設(shè)備問題

所謂必備設(shè)備是指每一個(gè)手術(shù)間內(nèi)麻醉設(shè)備配備上的最低安全標(biāo)準(zhǔn)。包括高流量供氧源及吸氧裝置、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀（血壓、心率、ECG、血氧）、氣道管理工具、吸引器、簡(jiǎn)易人工呼吸器等。關(guān)于呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀，考慮到各級(jí)醫(yī)院麻醉科的差異很大，全部配備呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀與現(xiàn)實(shí)差距過大，但從安全考慮呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)是必備的手段。因此，強(qiáng)調(diào)呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀需在全身麻醉中應(yīng)用。體溫監(jiān)測(cè)及保溫設(shè)備則建議在嬰幼兒、高齡、危重復(fù)雜疑難手術(shù)中配備。按照質(zhì)控對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開展臨床麻醉的必要條件的要求標(biāo)準(zhǔn)還有一定的差距，必備的基礎(chǔ)設(shè)施麻醉機(jī)（帶呼吸機(jī)）1臺(tái)和供氧裝置、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度測(cè)定儀1臺(tái)、無創(chuàng)血壓心電監(jiān)測(cè)儀1臺(tái)、氣管內(nèi)插管設(shè)備1套、急救藥品等都不完備。

3 規(guī)章制度及工作流程的保證問題

當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院麻醉規(guī)章制度及工作流程最大的問題是缺乏或執(zhí)行不到位。制度建立強(qiáng)調(diào)不斷完善，其涵義包括：①重點(diǎn)核心制度要全，涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查要求的制度均應(yīng)建立；②大多數(shù)麻醉醫(yī)師的管理掛靠在外科，麻醉制度應(yīng)與衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院管理部門的要求相一致，不能出現(xiàn)矛盾；③隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)，應(yīng)不斷發(fā)現(xiàn)制度的缺失并及時(shí)增補(bǔ)，定期修訂更新制度。制度應(yīng)成為麻醉醫(yī)師日常工作的行為準(zhǔn)則，不能只用于應(yīng)付質(zhì)控檢查，要強(qiáng)調(diào)全員對(duì)制度的知曉。

必須建立完整的管理制度和操作規(guī)程：流程管理不僅關(guān)系到工作效率，更與安全和質(zhì)量密不可分。比如，合理可行的會(huì)診流程有利于完善的術(shù)前評(píng)估；良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛流程能夠保證術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果監(jiān)控和并發(fā)癥的及時(shí)處置。醫(yī)療流程涉及很多日常的醫(yī)療行為，需根據(jù)麻醉醫(yī)師的具體情況進(jìn)行制定和完善。所謂重點(diǎn)環(huán)節(jié)的控制是指易發(fā)不良事件的時(shí)期、環(huán)節(jié)。有些是在麻醉實(shí)施與管理的重要環(huán)節(jié)，如誘導(dǎo)期、全麻蘇醒期等；有些是容易忽略或懈怠放松時(shí)期，如夜班交接班、手術(shù)室外麻醉、節(jié)假日等。針對(duì)這些重點(diǎn)或薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)控制。麻醉的技術(shù)操作和管理直接與安全和質(zhì)量相關(guān)，麻醉醫(yī)師必須在技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)下開展臨床麻醉工作。應(yīng)不斷修訂和完善各項(xiàng)操作規(guī)范，其修訂的依據(jù)是法律法規(guī)、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南、專家共識(shí)，并結(jié)合本醫(yī)院情況建立配套的規(guī)范和制度。應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)，特別是新技術(shù)和新方法。

每臺(tái)手術(shù)麻醉的安排是保障麻醉安全的整體布局設(shè)計(jì)，其主要考慮因素包括：手術(shù)種類、麻醉難易程度、麻醉醫(yī)師資質(zhì)及水平、患者年齡及身體狀況等。重視麻醉前評(píng)估是降低風(fēng)險(xiǎn)，保證安全的第一步。需根據(jù)各醫(yī)院的情況制定術(shù)前評(píng)估的制度與流程，并認(rèn)真做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。

4 業(yè)務(wù)開展的界定問題

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的麻醉業(yè)務(wù)開展范圍須根據(jù)技術(shù)水平和設(shè)備條件而定。住院醫(yī)師及以下職稱者限于胸下段及其以下的椎管內(nèi)麻醉、基礎(chǔ)麻醉及腋、臂叢神經(jīng)阻滯。遇有超越這些范圍的麻醉術(shù)，必須在上級(jí)醫(yī)院麻醉科醫(yī)師的指導(dǎo)下實(shí)施。具有主治醫(yī)師及以上職稱者，可以開展各類麻醉，但須有兩人參與或必須掛靠一家二級(jí)及二級(jí)以上的醫(yī)院麻醉科，經(jīng)常進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的麻醉醫(yī)師始終處在被動(dòng)的工作環(huán)境與工作狀態(tài)，讓干啥就干啥，而不是應(yīng)該干啥就干啥。外請(qǐng)專家手術(shù)，有的帶領(lǐng)麻醉醫(yī)師，有的就讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的麻醉醫(yī)師完成麻醉，設(shè)備條件和技術(shù)能力均有很大隱患。而且鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院多數(shù)沒有ICU及麻醉復(fù)蘇室設(shè)置，無法保證接受進(jìn)一步的觀察和恢復(fù)。制度要求，應(yīng)該做到每一例麻醉的實(shí)施須嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，這也體現(xiàn)麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和制度的依從性。這項(xiàng)要求不存在醫(yī)院的差別，而是必須強(qiáng)化的基本標(biāo)準(zhǔn)。

5 其他方面質(zhì)控的問題：

5.1 應(yīng)建立藥品管理的全過程監(jiān)控，即從藥品的領(lǐng)用到使用后回收或銷毀的各個(gè)環(huán)節(jié)均需建立相應(yīng)的管理制度。搶救藥品的配備、存放位置、標(biāo)識(shí)及有效期等均須專人負(fù)責(zé)，定期檢查和更換。新增藥品在科室應(yīng)用尚未形成經(jīng)驗(yàn)積累時(shí)容易出現(xiàn)問題，需有專用管理制度。特別強(qiáng)調(diào)對(duì)藥品不良事件的監(jiān)管制度與流程。這種藥品管理流程，目前絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院均未做到。

5.2 突發(fā)事件常為小概率事件，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件體現(xiàn)科室的應(yīng)急處置能力。突發(fā)事件除了包括臨床麻醉中的各種緊急、危機(jī)事件，也包括火災(zāi)、地震、停電等意外事件。需針對(duì)不同的突發(fā)事件建立相應(yīng)的緊急處理流程。與常規(guī)事件相比，突發(fā)事件的經(jīng)驗(yàn)積累相對(duì)不足，更由于突發(fā)事件的急迫性和非常規(guī)性質(zhì)，因此，不僅需要培訓(xùn)，更要強(qiáng)調(diào)演練。相當(dāng)一部分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院是被動(dòng)應(yīng)對(duì)、被動(dòng)處理。

5.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛需重點(diǎn)關(guān)注患者安全、鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥處理，這三個(gè)方面的妥善管理有賴于一套制度和流程。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院同樣需建立相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范、管理制度、實(shí)施與隨訪流程、鎮(zhèn)痛效果評(píng)估及并發(fā)癥處理流程。實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛均需專人進(jìn)行隨訪，可根據(jù)本醫(yī)院的具體情況指定隨訪人員。可以說，絕大多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的術(shù)后鎮(zhèn)痛工作是不規(guī)范的。

綜合以上，我們認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院麻醉安全與質(zhì)量控制工作的核心是持續(xù)改進(jìn)和提高，其實(shí)現(xiàn)路徑為政府衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政干預(yù)。對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的麻醉專業(yè)提出行政管理和規(guī)范化要求，規(guī)范其醫(yī)療行為，使麻醉工作沿著高效、確保質(zhì)量和安全健康發(fā)展。質(zhì)控中心要根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)一步制定嚴(yán)格的臨床麻醉、麻醉恢復(fù)治療單位及術(shù)后疼痛治療等醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度和質(zhì)量、安全控制方案，并對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院麻醉專業(yè)人員資質(zhì)進(jìn)行考核、認(rèn)定。同時(shí)管理、規(guī)范有關(guān)臨床麻醉、麻醉后恢復(fù)治療及術(shù)后疼痛治療的新技術(shù)、新方法的臨床試用及推廣應(yīng)用，監(jiān)管麻醉的安全性和有效性，定期組成專家組對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考核檢查。根據(jù)檢查的結(jié)果和各級(jí)醫(yī)療單位的需求，有計(jì)劃地組織人才培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，有關(guān)麻醉質(zhì)量及安全方面的經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)交流，不斷提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院麻醉醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)及技術(shù)水平。