神經外科術后感染的預防與治療

徐景鋒

（吉林省前郭縣縣醫院神經外科，吉林 松原 138000）

隨著現在醫療技術的快速發展，外科手術的水平越來越高，但是伴隨而來的術后的各種操作和入侵也越來越多。在眾多科室中，神經外科的術后高風險科室[1]。神經外科手術后感染主要包括感染，外源性腦膿腫，通常非常嚴重，預后不良。由于許多抗菌藥物不能通過血腦屏障，在腦脊液中濃度達不到有效治療，治療困難。

1 神經外科術后感染的主要病源

1.1 神經外科手術后感染。主要分為3種情況：第一，分類和感染的發生的概率。神經外科手術可分為四類：①在手術感染：包括腦膿腫、硬膜下，骨髓炎，如手術、手術后感染的發生率為30%～80%；②污染手術：包括打開顱骨骨折、頭皮裂傷腦損傷或頭皮裂傷超過4 h的手術，感染的發生率為10%～25%；③清潔手術：選擇性非緊急手術，手術感染率為3%～8%，占術后病死率的15%，是嚴重的并發癥之一。第二，手術部位感染的主要因素：手術切品、手術入徑以及手術器臟的感染，是位居第二的醫院常見感染。比如非腹部清潔手術，占2%～5%。美國疾病控制中心調查，每年大約發生50萬例手術部位感染，發生手術部分感染者較未發生手術部位感染者留住重病病房時間增加60%左右，需要再次住院的可能性增加5倍，死亡性增加2倍，治療費用與明顯增加不少。第三，細菌性腦膿腫是常見的顱內感染性病變，越早發現越有利于采取適當的治療手段利于術后病情的恢復，然而，細菌性腦膿腫的病情臨床不典型。主要包括：病灶感染蔓延到附近，如中耳炎、乳突炎等；遠隔部位感染血液傳播，如慢性化膿性肺疾病尤其是肺膿瘍、支氣管擴張、骨髓炎、腹腔感染等，還有傷口感染，尤其是損傷[2]。

2 神經外科感染類型及診斷

2.1 開顱術后切口感染發生率不斷上升。隨著我國交通運輸的發展，潛藏在交通運輸中的交通事故發生率也在不斷提高，這就導致由交通事故引發的顱腦損傷患者也在增加。對顱腦損傷患者一般采用開顱手術，但它存在術前沒有充足的準備時間、且手術伴隨的創傷面積大等特點，因此，手術后因各種因素影響，患者出現顱內感染該術中較為常見的并發癥。這就說明，術后護理的好壞程度，對手術成敗及術后并發癥的發生起直接影響作用。

利用回顧性調差分析方法，跟蹤收集近1年來我市中心醫院的腦外科急診，施加顱手術39例手術病例，對該組病例利用相關資料以及統計方法進行分析后發現，出現了不同程度的手術切口感染以及不同類別手術切口感染。對患者在術后采用綜合護理措施，進行跟蹤隨訪3～12個月，采集腦外科急診開顱手術患者相關資料，對其各項感染指標進行統計分析，了解改進后手術的實際效果。主要是帽狀腱膜縫合不良，皮下縫合結束太長，遺留的頭皮沒有針，無骨片減壓手術，尤其是在巖石枕骨下的正中，顱骨切開術骨入路或孩子如果硬腦膜縫合不嚴，腦脊液盈余手術后，傷口感染相關。通過對我院腦外科收治患者手術切口感染率，利用回顧性調查方法進行分析，發現腦外科手術切口感染的發生是由多種因素在多個環節過程的運行中出現問題而引起的。這主要是受手術醫師的技術熟練度影響，以及在手術過程中是否嚴格按照無菌原則進行操作，此外，它還受到腦外科手術切口部為影響[3]。

2.2 細菌性腦膜炎，與手術室環境好壞和無菌技術密切相關。其中，最具代表的腦膜炎，它因顱穿通傷或自身免疫系統異常所引起的，較為常見的顱內損傷。酗酒過程容易引發細菌性腦膜炎，腦膜炎還會成為其他手術的并發癥伴隨存在，包括脾切除術、慢性耳等。一般極為少見容易引起腦膜炎的細菌包括：在結腸中，以及在糞便中以發現的埃希大腸桿菌和克雷白桿菌。這些細菌感染一般容易發生在頭顱損傷后，更容易出現在腦或脊髓手術后。

2.3 無菌性腦膜炎：又稱漿液性腦膜炎、淋巴細胞性腦膜炎或病毒性腦膜炎，是多種病毒性神經系統感染的常見表現。無菌性腦膜炎是指除細菌或真菌以外的致病因子所致的腦膜炎癥，主要特征是腦膜刺激癥狀和胞脊液細胞增多?？梢园l生在各種術后顱骨切開術，兒童顱后窩手術的發生率是30%?；境终魇羌毙云鸩　⒉〕滔鄬^短、預后大多良好。主要臨床表現包括發熱、頭痛、嘔吐和頸項強直。部分病例可伴發輕微腦實質受累而出現不同程度的意識障礙，如易激惹、嗜睡或昏睡等[4]。

3 神經外科常見病原體感染和藥物選擇

神經外科感染常見細菌主要是革蘭陽性細菌，金黃色葡萄球菌，其次是表皮葡萄球菌，鏈球菌，革蘭陰性桿菌，也有各種各樣的混合感染由細菌引起的。在開放腦損傷或開顱術后引起的腦膜炎，由葡萄球菌，鏈球菌，也可見腸桿菌科和銅綠假單胞菌；封閉的創傷性腦損傷或伴有顱骨骨折，腦脊液漏常見的肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌桿菌；搭橋手術通常是由于表皮葡萄球菌和腸桿菌科。

3.1 未知病原體的化膿性腦膜炎：是常見的中樞神經系統感染性疾病，由于目前抗生素的廣泛應用使化腦腦脊液涂片、培養及血培養陽性率較低，許多均為陰性。常見的細菌腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，其中前二者共占80%～90%，治療上首選氨芐西林[成人2 g，1次/4～6 h靜滴；兒童300 mg/（kg?d），分4次靜滴]加頭孢3代[頭孢曲松成人1～2 g，1次/12 h靜滴，兒童100 mg/（kg?d），分2次靜滴；或頭孢噻肟成人2 g，1次/4～6 h靜滴，兒童200 mg/（kg?d），分4次靜滴]；再加萬古霉素[成人1 g ，1次/12 h靜滴，兒童40～60 mg/（kg?d），分4次靜滴]。

3.2 腦膜炎奈瑟菌腦膜炎：腦膜炎奈瑟菌簡稱為腦膜炎球菌，是流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）的病原菌。腦膜炎奈瑟菌，比較容易引發流行性腦脊髓膜炎，而對于腦膜炎奈瑟菌肺炎，絕大多數人持另一種觀點，它是伴隨腦膜炎奈瑟菌敗血癥而出現的，是一種極為少見的化膿性遷徙合并癥。本病在臨床中所變現出來的特點，并無特殊性，因而容易在臨床出現漏診狀況。起臨床多表現為普通咳嗽、伴有咳膿痰、泡沫痰現象，伴隨出現間歇性胸痛，身體功能下降，出現畏寒、高熱反應，可能出現肺突變等癥狀變化。利用普通的咳痰培養或鼻咽部、喉部拭子培養技術，很難獲得與該病癥相應的陽性結果，這就需要利用經氣管在吸取標本之后，利用專業手段與方法，獲得陽性結果。一般所采用的治療方法分為兩種：第一，以抗菌藥物為主的治療。就目前來看，青霉素是一種對多數病例有效的小劑量藥物，對于出現膿胸或其他并發癥患者可以選用青霉素進行治療，但要注意的是，其劑量應要保持≥600萬U/d。而對青霉素過敏的患者，則選用大眾化的氯霉素，服用藥量應保持在每天服用2～3 g。而第三代頭孢菌素等系列藥物對本病也都有較好的療效。第二，采用對癥支持性治療術。一般采用給氧措施，保暖措施，保證患者呼吸道的濕化和通暢，注意監控患者的心、腦、腎等功能器官良好，防止在治療過程中出現多個器官功能衰竭現象。

3.3 肺炎球菌腦膜炎：此種炎癥呈散發型出現，一般出現在冬、春兩季，尤其多發于嬰幼兒及老年患者，且患有慢性病的也較為多見，而健康的策劃成年人很少患有此病。本病常發生在肺炎過程中，或因肺炎球菌敗血癥引起，其次多是因中耳炎、以及乳突炎等炎癥引起，部分患者在發生顱腦外傷骨折之后也會出現不同程度的感染，某些病例并沒有表現出非常明確的原發病灶。而對于肺炎球菌，對青霉素存在敏感反應，因青霉素敏感菌株所引起的腦膜炎病癥，一般首選藥物治療，采用青霉素浸進行治療，成人的服用量應該保持在1200萬～2000萬U/d，兒童的藥物用量不能超過60萬U/（kg?d），治療療程為2周，根據病情的變化，可調整療程，最長不能超過3周。此外根據藥物變化，可以選則用其他藥物，包括氨芐西林12 g/d，一般采用4～6次靜脈注射進行藥物治療。

3.4 革蘭陰性桿菌腦膜炎（流感桿菌和腸桿菌科）：腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎是由腸桿菌科的細菌，包括：枸櫞酸桿菌、大腸桿菌、沙門菌屬等菌。雖然此類細菌在腸道內部一般沒有外界霉素激發，不會引起疾病，但是，在某種條件下，使其流入到其他臟器內時，就會誘發其產生致病性，因此，該類菌也被稱之為條件致病菌。對該病除的治療，除了使用相關的支持性療法外，在早期發病，合理的選擇有效抗生素用于治療也是極為重要的。

[1] 周良輔.微創神經外科的過去、現在和將來[J].中華神經醫學雜志,2007,7(6):649-650.

[2] 趙繼宗.堅持不懈地推進我國微創神經外科學發展[J].繼續醫學教育,2006,20(13):1-3.

[3] 黃峰平,高超.神經外科回顧與展望[J].上海醫學,2010,33(1):17-21.

[4] 蘭青.神經外科鎖孔顯微手術的可行性及臨床應用前景[J].實用腫瘤雜志志,2007,22(4):286.