12例早期乳腺癌保乳手術治療的體會

徐元慶

（吉林省遼源市中心醫院普外科，吉林 遼源 136200）

近年來乳腺癌的發病率不斷上升，是威脅人們身體健康的惡性腫瘤。全乳房切除對于女性的生理、心理往往造成嚴重影響，目前在一些歐美國家保乳手術已成為早期乳腺癌的首選術式[1]。本組中的12例統計不包括男性乳腺癌患者，只針對年輕的早期乳腺癌女性患者手術治療發展的改進做探討，國際癌癥協會在1990年召開的《早期乳癌治療討論》會上，將保留乳房治療作為治療Ⅰ、Ⅱ期乳癌的方法效果給予肯定。現將我科2013年1月至2014年1月我科12例早期乳腺癌患者的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1月至2014年1月本組12例早期乳腺癌患者手術中均采取快速冰凍切片病理證實為乳腺癌，均是女性，年齡20～38歲，平均35.5歲，其中Ⅰ期8例，Ⅱ期4例，單發腫瘤11例，多發1例，左乳7例，右乳5例，無明顯差別，瘤體與乳頭均＞3 cm，8例手術前化療后接受手術治療，4例患者手術后接受化療，7例患者腫瘤直徑≤2 cm，5例在2～3 cm，12例患者均無胸肌及遠處淋巴轉移，積極要求保乳治療，快速冰凍病理報告單純癌5例，3例髓樣癌，4例浸潤性導管癌。住院手術時間7～14 d，平均12 d，后續化療每療21 d，共6個療程。

1.2 手術方法。麻醉方法：全身氣管插管麻醉8例，高位持續硬膜外麻醉加靜脈復合4例，手術前1 d我科手術前討論，根據檢查資料確定手術方案，與患者進行手術告知，講解手術方案、手術麻醉方式，簽訂手術自愿同意書，畫出手術標識，防止發生差錯。告知禁食禁水時間，積極做好患者的心理疏導工作。

本組手術均采用雙切口法，患者入室后核對患者的一般資料，特別是左右側，以免發生錯誤，患者麻醉后將患者置于平臥位，同側腋下用小單踮起，以便于清掃腋窩淋巴結，將患者的患肢外展，手臂下有手臂架外展，注意手臂外展的角度應在85°～90°，外展角度太小不能有效的暴露手術視野，也不能＞90°以免臂叢神經造成損傷，一人將手臂提起用碘伏棉球消毒，注意消毒手臂肩胛下的范圍標準，腋下墊中單，護士協助包手部前臂，鋪無菌單，調節好電刀、吸引器的功率性能良好，再次消毒皮膚，穿無菌手術衣，戴無菌手套，整個過程注意無菌原則。

手術者離瘤體2 cm處記腫瘤的邊緣方位取切口，根據解剖逐層切開皮膚、皮下組織，電刀充分止血，吸引器配合吸血、吸煙霧，冰凍病理是手術中必要的金標準，手術中確定切緣是否陰性決定手術范圍做的是否夠，實施局部組織廣泛切除，即腫瘤及胸大肌的筋膜全部切除，垂直切入達深筋膜，腫瘤邊緣1 cm皮膚，完整切除腫塊，腫瘤周圍正常乳腺組織2 cm的有效范圍，手術中要等待手術切緣周圍的病理定范圍，所以取病理時要注意分好上、下、左右及基底部位的標示不能混淆，手術中記錄好乳頭的切緣。冰凍病理確定切緣陰性結果顯示切除范圍達到標準，切片表明陽性結果顯示范圍不夠，應看好組織結構在行切除，擴大范圍，直至顯示陰性結果，整個過程注意無菌原則。如果不能達到保乳標準，應與患者及家屬交待清楚，不要強行保乳，腋窩部應選擇平腋折線切口，實施腋窩淋巴結的清掃，術者清掃淋巴結至Ⅰ、Ⅱ級的水平，嚴格止血，避免手術后出血，腋窩置一次性負壓引留球，用一次性皮膚縫合器正確縫合皮膚，傷口可用一次性敷料覆蓋，用無菌紗布加壓胸帶包扎，腋窩注意紗布填塞松緊適宜，手術結束，硬膜外麻醉患者告知患者及家屬注意事項，全身麻醉患者護送回蘇醒室。

1.3 綜合治療：12例患者手術都較成功，切口愈合良好，無感染、出血，采用術后化療患者6個療程，每個療程21 d，化療前注意血常規、CT等輔助檢查。正規的保乳治療提高了患者的生存概率，同時也要做好患者的飲食、睡眠、心理指導工作，鼓勵患者積極配合治療，飲食上合理搭配黑木耳、香菇、胡蘿卜、海參、帶魚、葡萄、獼猴桃、番茄、花菜等增加身體微量元素的補充，提高機體免疫能力，抑制癌癥生長。

2 結 果

本組統計的12例患者均符合保乳標準，手術過程順利，無皮下出血、積液，引流管及時拔除，切口愈合良好，患者乳房外形10例較好，2例乳房外形乳頭出現偏移稍許，患者心理狀態良好，術后1～2年隨訪無復發病例。

3 討 論

隨著生活水平和人們對美的追求日益提高，患者要求保持完美體形越來越強烈，特別年輕女性患者，1990年在國際癌癥協會召開的早期乳癌治療討論會上，正式將保留乳房治療（breast conservation therapy，BCT）作為治療Ⅰ、Ⅱ期乳癌的一種適宜可取的方法予以肯定[2]。但是并非早期乳腺癌都能保乳，手術前選擇手術適應證非常重要，適應證的選擇決定手術成功與否和患者生存率，首先年齡在30～55周歲，患者有保乳強烈愿望，且能達到終身隨訪要求[3]。腫瘤邊緣至乳頭的距離≥3 cm，這點決定保乳非常關鍵，乳頭乳暈部檢查無癌浸潤征象，腫瘤單發或2個非常近，腫瘤直徑≤2 cm，邊界相對清楚，本組有1例患者2個小腫瘤相連切小，患者有條件并能堅持接受長期隨訪者。據高穎[4]報道，尤其年輕、知識層次較高的女性，乳房的缺失全乳房切除更容易造成焦慮、憂郁、自卑等“自我形象紊亂”相關的心理因素。所以，特別是年輕的知識女性，負面心理較大，當得知患有乳癌時不良心理狀態如恐懼、憤怒、焦慮、自卑、絕望、抑郁等全部表現出來。因此，根據患者心理容易出現的問題進行有效地心理疏導，增加自信心，增加患者自身免疫能力，心理疏導、飲食指導對癌癥患者病情的發生、發展以及預后都有著重要影響[5-6]。

2013年1月至2014年1月本組12例早期乳腺癌病例患者較年輕，我們手術前根據手術的適應證科室主任組織大家討論，主治醫師匯報患者的各項檢查報告結果，以及患者的主觀意愿等一般資料，主任查房后確定手術方案，在嚴格把握適應證后醫師與患者交流簽好手術同意自愿書，醫師不要盲目的聽從患者的意愿，以免不恰當保乳耽誤治療，造成保乳手術失敗，手術、化療選擇理性規范，臨床效果逐漸被人們所推崇，本組患者手術康復后都能獨立生活、繼續工作，形體未發生改變，增加了自信心，早期乳腺癌保乳手術綜合治療體現了對乳腺癌治療的新認識，臨床上也逐漸應用重視多學科的治療手段，預后和根治術、改良根治術的效果基本相同，術后1～2年隨訪患者在術后心理狀態良好，定期進行各項檢查，無轉移、復發病例，身體外形較好，自信心增強，生活質量提高。醫師在嚴格把握適應證的基礎上，手術術式要嚴格規范，熟練掌握手術的技巧，規范手術前、后放化療，配合心理、飲食、康復鍛煉和定期復查，能夠得到良好的治療效果，值得臨床推廣。

[1] 高玉根.乳腺癌手術的歷史演變及其展望[J].醫師進修雜志,2001,24(9):1.

[2] 王天峰.解讀乳腺癌[M].北京:人民軍醫出版社,2006:145-153.

[3] 沈鎮宙,邵志敏.現代乳腺腫瘤學進展[M].上海:上海科學技術文獻出版社,2002:117-140.

[4] 高穎.乳腺癌患者的心理護理體會[J].中國醫學創新,2008,12(34):92.

[5] 付玉,王春靖,張春艷.62例早期乳腺癌保乳手術治療的臨床分析[J].中國醫藥指南,2014,12(36):197.

[6] 再吐娜?沙吾提,木臺力甫?巴拉提,古力斯坦?巴拉提.早期乳腺癌患者行保乳手術治療的臨床療效分析[J].吉林醫學,2015,36(9):1840.