腹腔鏡肝切除治療肝臟疾病的178例分析*

章文龍，王斌鋒，張法標，杜學峰，王愛東，方哲平，吳臨軍

·臨床研究·

腹腔鏡肝切除治療肝臟疾病的178例分析*

章文龍，王斌鋒，張法標，杜學峰，王愛東，方哲平，吳臨軍

（溫州醫科大學附屬臺州醫院肝膽外科，浙江臨海317000）

目的探討腹腔鏡肝切除治療肝臟疾病的可行性。方法回顧性分析2005年3月-2014年8月溫州醫科大學附屬臺州醫院采用腹腔鏡肝切除術治療178例肝臟疾病患者。其中，肝血管瘤74例，肝內膽管結石45例，原發性肝癌43例，結節局灶性增生8例，肝囊腫3例，肝膿腫2例，肝破裂2例，錯構瘤1例。所有患者采用電話和門診隨訪，隨訪時間截止至2014年11月。結果178例患者中單個肝段切除者50例、跨肝段切除者126例、多發腫瘤切除者2例。76例行腫瘤切除合并膽囊切除。153例獲得成功，25例中轉開腹，平均手術時間（278.9±128.0）min；術中出血量10～5 000 ml；20例術中輸血；術后平均住院時間（11.6±6.5）d；肝功能恢復時間（6.0±3.0）d。2例出現膽漏，5例出現腹腔積液。原發性肝癌患者隨訪率100.0%，隨訪時間（24.6±19.7）個月。結論腹腔鏡肝切除手術治療肝臟疾病是安全可行的。在對第一、二、三肝門進行正確處理、進行選擇性阻斷入肝血流、腹腔鏡斷肝設備不斷改進的情況下，可提高腹腔鏡肝切除術的安全性。

肝臟疾病；腹腔鏡檢查；肝切除術

近年來，“微創”概念漸入到外科手術的各個層面。隨著腹腔鏡技術的不斷進步和腹腔鏡器械的不斷改進，腹腔鏡手術廣泛應用于肝臟疾病的治療，也越來越受到肝膽外科醫生的關注。本研究回顧性分析2005年3月-2014年8月溫州醫科大學附屬臺州醫院采用腹腔鏡肝切除術治療肝臟疾病患者的臨床資料，探討腹腔鏡肝切除術治療肝臟疾病的可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組中肝臟疾病患者178例，男99例，女79例；年齡17～75歲，平均（49.7±10.4）歲。其中，術后病理檢查確診為肝血管瘤74例，肝內膽管結石45例，原發性肝癌43例，結節局灶性增生8例，肝囊腫3例，肝膿腫2例，肝破裂2例，錯構瘤1例。術前評估Child A級165例，Child B級13例。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）陽性37例，AFP陰性141例。有肝炎病史57例，無肝炎病史121例，腹腔鏡肝切除中選擇性肝血流阻斷99例。肝內膽管結石患者術前均行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查及結合生化檢查，合并膽總管結石者，術前均先行經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取盡膽總管結石，若ERCP不成功，術中聯合膽道探查術或術中ERCP術。所有肝臟腫瘤患者術前均CT或MRI確診。

1.2手術適應證

1.2.1肝內膽管結石手術適應證①單側肝內膽管結石；②肝功能Child A或B；③無肝外膽管狹窄或肝內膽管結石合并化膿性膽管炎；④既往無膽管空腸吻合術［1-2］。

1.2.2肝臟腫瘤手術適應證①病變［3］局限于半肝或位于尾狀葉、II、III、IV、V、VI和VII段；②腹腔內無廣泛粘連，病變遠離第一及第二肝門；③術前肝功能Child A或B級；④良性腫瘤直徑≤15.0 cm，惡性腫瘤≤10.0 cm［3-4］。

1.3手術方法

患者氣管插管全身麻醉后，一般采用腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）四孔法，于臍周作小切口，建立氣腹，腹內壓在15 mmHg （1 mmHg=0.1333 kPa）以下。置入10 mm Trocar，隨后導入30°腹腔鏡及器械，操作孔位置根據肝臟腫塊或結石位置而定。

手術步驟：①探查腹腔，觀察腹腔有無粘連，隨后探查肝臟及周圍器官，觀察病變與第一肝門及第二肝門的關系，綜合評估后再施行手術；②根據病變位置及具體情況，適當游離肝臟，得以充分暴露；③顯露第一肝門，根據腫瘤位置、手術方式選擇不同的肝血流阻斷方式。行解剖性肝切除時解剖出相應肝蒂，并予以夾閉、阻斷，行不規則肝切除時，解剖出肝切除部分肝臟的主要供血血管，予以阻斷。非解剖性切除時間斷性阻斷第一肝門血流或不阻斷肝血流。一般在斷肝前不予解剖第二肝門，斷肝后期接近第二肝門時，于肝內解剖肝靜脈，并夾閉、切斷［5］；④肝實質離斷，斷肝過程中使用彭氏多功能手術解剖器及Habib 4X射頻凝固輔助切肝設備，遇到較大的管道結構使用Hem-o-lock血管夾或可吸收血管夾夾閉并離斷。電凝鉤或氬氣刀處理肝斷面點狀出血及滲血；⑤肝斷面處理及引流反復沖洗肝斷面，再以干凈紗布完全覆蓋住肝斷面，檢查紗布有無血跡及黃染，或者通過經膽道注水，觀察肝斷面有無細小膽汁瘺，沖洗腹腔后再次檢查并確認出血及膽漏，留置腹腔引流管，取出標本，確認腫瘤完整及結石無殘留。

1.4隨訪

43例原發性肝癌患者采用電話和門診隨訪。患者定期至本院或至當地醫院復查，復查內容包括腹部B超或CT，肝功能、甲胎蛋白檢查，若有乙肝病史則檢查乙肝標記物及HBV病毒滴度定量檢測。隨訪時間截至2014年11月。

2　結果

2.1手術方式

根據肝臟Couinaund分段法，本項研究中行單肝段切除者50例。其中，位于肝臟II段4例，III段4例，IV段6例，V段18例，VI段15例，VII段3例；跨肝段切除者126例，II、III段77例，IV、V段2例，V、VI段1例，VI、VII 3例，II、III、IV段34例，I、II、III、IV段3例，V、VI、VII、VIII 6例；同時多發腫瘤切除者2例。76例行腫瘤切除合并膽囊切除。肝內膽管結石患者術前均行MRCP檢查及結合生化檢查，合并膽總管結石者，術前均先行ERCP取盡膽總管結石，若ERCP不成功，術中聯合膽道探查術或術中ERCP術。所有肝臟腫瘤患者術前均CT或MRI確診。

2.2手術情況

178例患者中25例中轉開腹，中轉開腹率為14.0%（25/178）。在2010年前中轉開腹者為19例，在此之后中轉開腹者為6例。其中，粘連明顯，術中解剖不清者12例；肝實質及肝靜脈出血，腹腔鏡下止血困難者6例；術前檢查良性，術中檢查恐癌變，需擴大切除者2例；膽囊橫結腸瘺者2例；膽道匯入異常者1例；氣腹建立不成功，暴露不佳1例；腫塊靠近第二肝門者1例。本組中平均手術時間（278.9±128.0）min；術中出血量10～5 000 ml；20例（11.2%）術中輸血，術中輸血量150～3 400 ml；原發性肝癌直徑為（3.9±2.7）cm；肝血管瘤直徑（5.5± 3.0）cm；99例行肝門血流阻斷。本組中切除腫瘤腫瘤包膜完整，惡性腫瘤切緣至少大于1.0 cm，術后病理檢查確認切緣均為陰性，肝內膽管結石確認無結石殘留。術后胃腸道功能恢復時間（2.7±1.0）d，肛門排氣恢復后開始進食。術后留置引流管（7.0±3.1）d；術后引流量為0～3 320 ml；肝功能恢復時間（6.0± 3.0）d；未發生肝功能衰竭；術后平均住院時間（11.6±6.5）d。

2.3并發癥發生情況

術后并發癥發生率3.9%（7/178）。其中，2例出現膽漏，5例出現腹腔積液。2例膽漏患者，經充分引流后，分別于術后3和4周后痊愈；5例腹腔積液患者，3例經過補充白蛋白、利尿后1周后好轉，2例在此基礎上行B超定位下腹腔穿刺引流術后好轉；其余患者均未出現術后并發癥。

2.4隨訪結果

原發性肝癌患者隨訪率100.0%（43/43），隨訪時間（24.6±19.7）個月；術后1和3年無瘤生存率54.3%（19/35）和25.0%（8/32），術后1和3年總體生存率分別為62.8%（22/35）和28.1%（9/32）。

3　討論

腹腔鏡肝切除術由于腹腔鏡技術的局限性和肝臟的雙重血液供應，造成腹腔鏡肝切除斷肝過程中極易出血［6］；同時在分離過程中粘連明顯，分離不清；是目前造成腹腔鏡肝切除失敗主要原因。出血和氣體栓塞是目前最難解決的困難。本組178例腹腔鏡肝切除中，這些病例中未發現氣體栓塞癥狀，目前最突出問題在于術中出血及肝創面止血，如何控制及預防出血是腹腔鏡肝切除手術過程中的關鍵。

腹腔鏡肝切除過程中，為了控制出血，斷肝前采用肝門解剖、肝血流阻斷技術及合適的斷肝器械尤為重要。腹腔鏡肝切除前進行肝門阻斷可大大提高手術安全性。腹腔鏡肝切除中常采用全肝血流阻斷，往往需要多次阻斷，切肝時間長，損害余肝的肝功能，甚至導致肝功能衰竭［7］。選擇性肝血流阻斷，避免健側的肝組織遭受缺血損害及再灌注損傷，使得術中出血少和肝功能影響輕，提高術中及術后的安全性。本組中肝功能恢復情況與同類文獻報道相似或優于［3］同類文獻報道。筆者認為，斷肝前行肝門阻斷與否，還可以結合使用Habib 4X射頻凝固設備來判斷。

肝靜脈暴露在肝外走行短、暴露困難，肝靜脈壁較薄、牽拉時容易撕裂，若切肝時刻意去處理第二肝門，這樣操作帶有一定盲目性，而且這種成功率很小［8］。可能造成下腔靜脈及肝靜脈大出血以及氣體栓塞，增加中轉開腹率。本研究其中1例在解剖第二肝門時，因術者急躁導致肝中靜脈屬支難以控制出血，中轉開腹完成手術。所以不建議在斷肝前常規解剖第二肝門，斷肝過程中施行肝實質內肝靜脈夾閉并離斷。

在行腹腔鏡右半肝及尾狀葉切除過程中，還涉及到肝短靜脈的處理。術前根據CT表現初步判斷病變與肝后下腔靜脈前間隙的關系［9］，腹腔鏡氣腹條件下右肝容易被抬起，而且離斷肝腎韌帶、右三角韌帶等后，可部分或全部解剖出第三肝門，并處理肝短靜脈，有效減少術中出血、氣體栓塞［10］，而且解剖第三肝門、離斷肝短靜脈可明顯減少肝缺血時間，降低發生肝功能不全的危險［11］。

目前本科使用斷肝器械有腹腔鏡下多功能手術解剖器（LPMOD）、Habib 4X射頻凝固設備等。相關文獻報告已證實腹腔鏡下多功能手術解剖器是一安全可行的斷肝設備［12］，已積累了腹腔鏡下多功能手術解剖器的大量經驗。在斷肝的過程中，使用腹腔鏡多功能手術解剖器，以及術者熟練的腹腔鏡操作技術，利用刮吸法快速切肝，能快速有效止血，并且保證手術視野清晰。在178例腹腔鏡肝切除術中有31例使用Habib 4X射頻凝固設備，其中除1例中轉開腹外，其余30例完成腹腔鏡無血切肝。Habib 4X射頻凝固設備切肝無須于斷肝前阻斷入肝血流，縮短手術時間，術中出血量大大減少［13］，術后肝功能影響輕，提高了手術的安全性［14］。腹腔鏡Habib射頻凝固設備是進行肝切除的理想輔助工具。

腹腔鏡肝切除應以患者的安全和療效放在首位。本組中腹腔鏡肝切除中轉開腹率為14.0% （25/178），稍高于相關文獻報道［15］。中轉開腹不能視為腹腔鏡手術失敗或是并發癥［16］。本組中轉開腹案例的原因：①因肝臟與周邊粘連明顯致手術視野不佳，手術進展困難；②術中出現腹腔鏡下難以控制的大出血；③術中證實腫瘤癌變，腹腔鏡下無法完成根治性手術；④膽道匯入異常，膽道意外損傷，或是炎癥明顯、內瘺形成；⑤氣腹建立不成功，視野暴露不佳；⑥術中發現腫瘤緊貼肝門。出現上述情況，及時中轉開腹是必要的。中轉開腹案例中除1例出現膽漏，余并未發生嚴重并發癥。膽漏經過充分引流后痊愈。

綜上所述，腹腔鏡下肝切除術在對第一、二、三肝門進行正確處理、進行選擇性阻斷入肝血流、腹腔鏡斷肝設備不斷改進的情況下，能有效控制術中出血、降低對肝功能的影響。當然，腹腔鏡開展初時，部分案例術中出血較多，解剖不清，手術時間長，中轉開腹率高，但隨著經驗的積累、腹腔鏡技術的不斷提高及選擇性肝門阻斷的進行，術中出血量、中轉開腹率明顯降低，腹腔鏡下肝切除術能順利完成，證實其是安全、可行的。

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（吳靜編輯）

Clinical analysis of laparoscopic hepatectomy for the treatment of hepatic diseases（178 cases）*

Wen-long ZHANG，Bin-feng WANG，Fa-biao ZHANG，Xue-feng DU，Ai-dong WANG，Zhe-ping FANG，Lin-jun WU
（Department of Hepatobiliary Surgery，Taizhou Hospital of Wenzhou Medical University，Linhai，Zhejiang 317000，P.R.China）

【Objective】To investigate the feasibility of laparoscopic hepatectomy for the treatment of hepatic diseases.【Method】Retrospective analysis of the clinical data from March 2005 to August 2014，the 178 cases of hepatic diseases who ic blood flow，continuous improvement of hepatectomy equipment improve the safety of surgery.

laparoscopic hepatectomy at the Affiliated Taizhou Hospital of Wenzhou Medical University.There were hepatic hemangioma（74 patients），hepatolithiasis（45 patients），primary hepatic carcinoma（43 patients），focal nodular hyperplasia（8 patients），hepatic cyst（3 patients），hepatic abscess（2 patients），hepatorrhexis （2 patients），hamartoma（1 patient）.All patients were followed up via phone or outpatient department.The follow-up ended in November 2014.【Result】A total of 178 cases

laparoscopic hepatectomy，50 patients

single hepatic segmentectomy，126 cases

multiple hepatic segmentectomy，2 cases

multiple lesions resection.76 cases

hepatic tumorectomy+cholecystectomy.153 patients were successfully performed laparoscopic hepatectomy and 25 conversions to laparotomy.The median operative time was 278.9 min（75～690 min），the mean operation time was（278.9±128.0）min；the median intraoperative blood loss was 10～5 000 ml；20 cases with intraoperative blood transfusion，the duration of postoperative hospital stay was（11.6±6.5）d；the recovery times of hepatic function was（6.0±3.0）d.2 cases were complicated with bile leakage，5 cases with seroperitoneum，other patients had no postoperative complications.The rate of follow-up was 100%with primary hepatic carcinoma，meanwhile the time of follow-up was（24.6±19.7）m.【Conclusion】Laparoscopic hepatectomy for the treatment of hepatic diseases is safe and feasibility.Dissecting the first，second and third hepatic portal，selective blocking hepat-

收稿日期：2015-01-28

*基金項目：浙江省醫藥衛生科技基金（No：2015KYB434、2011KYB135、2014KYB308、2014KYA227）

［通信作者］方哲平，E-mail：fangzp@enzemed.com

hepatic diseases；laparoscopy；hepatectomy

R657.3

B

1007-1989（2015）11-1203-04