從中醫認識發展角度探討“補土派”中補瀉的含義*

黃智斌，陳 延，劉 奇，湯穎宜

(1．廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510407;2．廣州中醫藥大學第二附屬醫院芳村分院消化科，廣州 510370;3．廣州中醫藥大學第二附屬醫院名醫工作室，廣州 510120)

從中醫認識發展角度探討“補土派”中補瀉的含義*

黃智斌1，陳 延2△，劉 奇3，湯穎宜1

(1．廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510407;2．廣州中醫藥大學第二附屬醫院芳村分院消化科，廣州 510370;3．廣州中醫藥大學第二附屬醫院名醫工作室，廣州 510120)

通過探討《內經》、《醫學啟源》、《脾胃論》中關于“補瀉”的共性，了解“補土派”提出的“補瀉之時者，與氣開闔相合也”的含義，認為“補瀉”的重點是調氣，調氣之前必須滿足血脈平和，而運用補瀉是有時空條件的，順四時之氣的開闔為“補”，逆四時之氣的開闔為“瀉”，以達到氣血平和的目的。

補瀉;學術流派;補土流派;李東坦

李東垣是補土派的中堅人物，其創立的“補中益氣湯”、“黃芪人參湯”、“清暑益氣湯”、“益氣聰明湯”等方劑對后世影響深遠。但目前對于李東垣“補”與“瀉”的關系及認識眾說紛紜，為何李東垣升陽補氣湯中尚無補氣之藥?究竟李東垣的“補”與“瀉”的含義是什么?對于此類問題的正確認識和闡述，有助于更加深入地理解以李東垣為首的補土流派的學術思想。因此，本文將通過探討《內經》、《醫學啟源》、《脾胃論》中“補、瀉”含義的共同點，了解“補瀉之時者，與氣開闔相合也”的含義。

1 《內經》的“補”“瀉”

中醫學對于“補”“瀉”的定義最早見于《內經》。在《素問·三部九候論》中提到:“帝曰:以候奈何?岐伯曰:必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之。必先去其血脈而后調之，無問其病，以平為期。”［1］124，126“凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后瀉有余，補不足。［1］”由此可見，《內經》所言補瀉的重點在于調氣，調氣之前必須滿足血脈平和的條件，故“先去其血脈”，然后“實則瀉之，虛則補之”，最終目的是氣血平和。

《素問·八正神明論》曰:“是以因天時而調血氣也。是以天寒無刺，天溫無疑。月生無瀉，月滿無補，月廓空無治，是謂得時而調之。因天之序，盛虛之時，移光定位，正立而待之。故日月生而瀉，是謂臟虛;月滿而補，血氣揚溢，絡有留血，命曰重實;月廓空而治，是謂亂經。陰陽相錯，真邪不別，沉以留止，外虛內亂，淫邪乃起。［1］”據《內經》之言，運用補瀉是有時空條件的，必須“因天時而調氣血”，“月生無瀉，月滿無補”，教導后人必須“因天之序，盛虛之時，移光定位，正立而待之。”《內經》借月亮因時空變換而出現“生”、“滿”、“廓空”的情況，提醒后人氣血的盛虛亦因時空的變化而變化，故需要懂得根據不同臟腑的氣血生理特點，不同時空下人的氣血盛虛而運用補瀉之法，此為“移光定位”的含義。“移光”代表時間的變化，“定位”代表需要找到參考的標準，才能確定此時此處氣血的盛虛。故《內經》給予參考的標準就是“正立而待之”，也就是說站在“乾坤定位”的角度，去了解八方氣血之盛虛。補瀉的運用必須按照“盛則瀉之，虛則補之，不盛不虛，以經取之”，“有余者瀉之，不足者補之”的原則來進行，若“日月生而瀉，是謂藏虛”，“日生”者，稚陽也，居于東南方，后天艮卦;“月生”者，稚陰也，居于西南方，后天坤卦。此時只要是阻礙“日月生”的方法均為瀉法，運用瀉法后稚陽稚陰無法生長，則陰陽轉化停滯，故“藏虛”也。“月滿而補”同理，故“補瀉之時者，與氣開闔相合也”。故《內經》所指的補瀉是使氣平和，順氣的開闔為補，逆氣的開闔為瀉。

2 《醫學啟源》的“補”“瀉”

《醫學啟源》［2］69，158，161對于補瀉的論述著重于根據臟腑的生理特性、五行生克關系及使用不同氣味的藥物達到補瀉的效果。如“肝膽:味辛補，酸瀉;氣溫補，涼瀉”。“肝虛以陳皮、生姜之類補之。經曰:虛則補其母，水能生母，腎乃肝之母。腎水也，若補其腎，熟地黃、黃柏是也。如無他證，錢氏地黃丸主之。實則白芍藥瀉之，如無他證，錢氏瀉青丸主之。實則瀉其子，心乃肝之子，以甘草瀉心。”

同時，張元素又在“六氣主治要法”中將臟腑與四時更替合而論之，以啟示大氣之升降出入的總則，提出“自大寒至春分，厥陰風木之位，一陽用事……故曰少陽得甲子元頭，常以大寒初交之氣，分以六周甲子，以應六氣下……三陰三陽亦同此。”可知張元素運用五行相生相克是結合四時的氣機變化，將人的五臟六腑均分屬于四時之中，而土寄旺于18 d，四時的更替傳接皆需土的運轉其中，才能順承。“人法地，地法天，天法自然”，人的五行均與四時相合，五行相生相克而產生的補瀉關系，實則是順逆四時之氣而得。春升能助夏長，秋收能令冬藏，冬藏能孕育春升之力。春為夏之母，夏為秋之母，秋為冬之母，冬為春之母，循環復始。筆者認為，“虛則補其母”是指順應春升夏長、秋收冬藏的方法，反之則為“瀉其子”。再進一步講補者順勢而為也，并養其源頭;瀉者逆勢而行也，并減其所供。故張元素提出“瀉實補虛，除邪養正，平則守常，醫之道也”。

3 《脾胃論》的“補”與“瀉”

李東垣言“形氣不足，病氣有余，是邪勝也，急當瀉之;形氣有余，病氣不足，急當補之……形氣有余，病氣有余，此謂陰陽俱有余也。急瀉其邪，調其虛實。故曰:有余者瀉之，不足者補之”。［3］45“病氣精神增添者，是為病氣有余，乃邪氣勝也，急瀉之以寒涼酸苦之劑;若病來潮作之時，神氣困弱者，為病氣不足，乃真氣不足也，急補之以辛甘溫熱之劑。不問形氣有余并形氣不足，只取病氣有余不足也，不足者補之，有余者瀉之。假令病氣有余者，當急瀉之以寒涼之劑，為邪氣勝也;病氣不足者，當急補之以辛甘溫熱之劑，此真氣不足也。夫形氣者，氣謂口鼻中氣息也，形謂皮膚筋骨血脈也……故曰:形氣也，乃人之身形中氣血也，當補當瀉，全不在于此，只在病勢潮作之時。病氣增加者，是邪氣勝也，急當瀉之。如潮作之時，精神困弱，語言無力及懶語者，是真氣不足也，急當補之。若病人形氣不足，病來潮作之時，病氣亦不足，此乃陰陽俱不足也。禁用針，宜補之以甘藥。［3］”

李東垣補瀉之說是以病氣的增減立論，病氣如潮水，潮起則病增，潮落則病減。病增則瀉之，逆其勢而為也;病衰則補之，順其勢而為也。此與《內經》中“補瀉之時者，與氣開闔相合”同理。

李東垣得《醫學啟源》之真諦，故同時強調“內傷脾胃，乃傷其氣，外感風寒，乃傷其形，傷其外為有余，有余者瀉之，傷其內為不足，不足者補之”［3］，故在運用補瀉方法上提出:“但言補之以辛甘溫熱之劑，及味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也，此便是瀉秋收冬藏之藥也，在人之身，乃肝心也;但言瀉之以酸苦寒涼之劑，并淡味滲泄之藥，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺腎也。用藥者，宜用此法度，慎毋忽焉!”“凡用藥，若不本四時，以順為逆。四時者，是春升，夏浮，秋降，冬沉，乃天地之升浮化降沉化者，脾土中造化也。是為四時之宜也。［3］”可以看出，李東垣不僅僅站在臟腑層面認識“補瀉”，而且把臟腑與四時天地氣機運行規律結合在一起，故順勢而為的理法方藥均為“補”，逆勢而為的理法方藥均為“瀉”。這也是符合“移光定位，虛立而待”的體現。

如李東垣的升陽補氣湯中雖無補氣之藥，但其方中用升麻行“春升之令”，散土中之火;升柴均助春夏之令，此為補春夏而瀉秋冬;同時柴胡又引土下之清氣出土，“行少陽之氣上升”;生地黃助金而生麗水，水足則五心之熱收入土中，肝木的生發有源頭，脾土能借肝木之勢而升清;厚樸順胃氣和降之性而補胃氣之不足;白芍藥瀉肝木，防升柴導致的沖氣上逆;澤瀉能瀉脾氣下溜導致的水中陰火，陰火去則水得寧，故曰澤瀉補腎。此方通過補東南之不足，瀉西北之有余，使脾得升清、胃得和降，皆順脾胃之性，故有補氣之名。

綜上所述，筆者認為以李東垣為代表的“補土派”，其所論及的“補”“瀉”重點是調氣，調氣之前必須滿足血脈平和的條件，運用補瀉是有時空條件的，順四時之氣的開闔為“補”，逆四時之氣的開闔為“瀉”，最終達到氣血平和的目的。

［1］王洪圖．黃帝內經素問白話解［M］．北京:人民衛生出版社，2005:153-154．

［2］張元素．醫學啟源［M］．北京:人民衛生出版社，1978:50．

［3］李東垣．李東垣醫學全書［M］．北京:中國中醫藥出版社，2012:26．

R222．19

A

1006-3250(2015) 02-0132-02

2014-11-17

廣東省科學技術廳-廣東省中醫藥科學院聯合科研專項-補土派核心理論構建與臨床應用研究(2012A032500015)

△指導老師

黃智斌(1989-)，男，醫學碩士，從事中醫脾胃病的臨床與研究。