胃癌微創治療的進展

張志棟，李　勇，趙　群

胃癌微創治療的進展

張志棟，李勇，趙群

近年來腫瘤治療模式發生轉變，微創治療成為腫瘤治療未來的發展趨勢。胃癌手術強調在保證患者根治的前提下，盡可能保存其正常生理功能，降低手術創傷。本文分別就早期胃癌和發展期胃癌的外科微創治療進展進行述評，認為在保證手術的根治性和規范性前提下，微創治療成為胃癌外科治療的新方向。

胃腫瘤；外科手術，微創性；早期胃癌；進展期胃癌；腹腔鏡檢查

張志棟，李勇，趙群.胃癌微創治療的進展［J］.中國全科醫學，2015，18（3）：259-262. ［www.chinagp.net］

Zhang ZD，Li Y，Zhao Q.Development of minimally invasive treatment for patients with gastric cancer［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：259-262.

目前國內外學者一致認為，綜合、微創、靶向、個體化是腫瘤治療未來的發展趨勢。而微創治療定位準確、創傷小、局部療效確切、選擇性好，能最大限度地保護正常組織器官功能，已成為腫瘤綜合治療中不可缺少的重要內容。微創治療是一種集規范化、個體化、精準化及保留功能化（保功化）的治療模式，其得益于醫療電子信息技術的進步和醫療設備、器械的革新。1984年日本多田等首次報道內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療早期胃癌，自此開辟了內鏡治療早期胃癌的新時代；而1994年Kitano等［1］施行首例腹腔鏡遠端胃大部切除術治療早期胃癌，從此開啟了以腹腔鏡手術為代表的微創外科時代。特別是近二十年，腹腔鏡胃癌根治術（包括腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術和全腹腔鏡胃癌根治術）發展迅速，已廣泛應用于早期胃癌，隨著腹腔鏡根治術的不斷成熟以及腹腔鏡儀器的不斷革新，腹腔鏡根治術逐漸在進展期胃癌患者中得以應用，但未來腹腔鏡根治術能否成為胃癌治療的標準術式，還需要規范手術操作，觀察有效性、安全性以及遠期療效的多中心隨機對照研究驗證。胃癌微創治療的發展離不開先進的醫療儀器，而內鏡、3D腹腔鏡及達芬奇手術機器人等醫療儀器不斷革新以及術前胃癌分期評估方法的不斷豐富，使胃癌微創治療進入快速發展時代。

1　早期胃癌微創治療

內鏡技術作為一種診斷手段已成為歷史，近年來內鏡技術已經深入到胃腸道疾病的治療領域。內鏡下黏膜切除術（EMR）和ESD是目前內鏡治療早期胃癌的主要術式。EMR是內鏡最早應用于早期胃癌的治療手段，其主要適用于分化程度好且不伴脈管癌栓，腫瘤直徑＜2 cm的隆起型病變組織，或直徑＜1 cm且不伴有潰瘍形成的平坦型或凹陷型病變組織［2］。而ESD擴大了內鏡下腫瘤切除的適應證：（1）腫瘤直徑≤2 cm，無合并潰瘍的未分化型黏膜內癌；（2）不論病灶大小，無合并潰瘍的分化型黏膜內癌；（3）腫瘤直徑≤3 cm，合并潰瘍的分化型黏膜內癌；（4）腫瘤直徑≤3 cm，無合并潰瘍的分化型SM1黏膜下癌；（5）腫瘤直徑＞2 cm的胃黏膜上皮內高級瘤變；（6）EMR后復發、再次行EMR困難的黏膜病變組織；（7）對于年老體弱、有手術禁忌證或疑有淋巴結轉移的黏膜下癌拒絕手術者［3-4］。ESD最大的優點是可以一次性切除病變組織，局部復發率較低。ESD只適合未侵及肌層的病變，若病變侵及肌層，可采用經內鏡胃腸壁全層切除術（endsocopic fullthickness resection，EFR）進行治療，此手術在全層切除腫瘤后留下的穿孔在內鏡下用銀夾閉合。上述技術建議在成熟的內鏡中心開展，但同時需要規范的病理檢測及準確的術前分期評估。CT及超聲胃鏡在術前分期上可以互相彌補，此外也需考慮早期胃癌多中心發生的可能，需要術后定期追蹤隨訪。但因早期胃癌可出現淋巴結轉移，所以上述3種術式均有遺留轉移淋巴結的可能。呂瑛等［5］對比研究了26例早期胃癌ESD聯合腹腔鏡前哨淋巴結活檢術，發現其中2例淋巴結陽性，從而再次行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術來彌補ESD切除病變組織的不足。

ESD聯合腹腔鏡行雙鏡聯合手術治療早期胃癌優勢較大，可先通過內鏡對胃癌進行定位，同時建立氣腹，試行腹腔鏡監控下ESD，如有穿孔、出血，可在腹腔鏡下行胃壁修補及縫扎止血；如腫瘤在內鏡下無法切除，則由內鏡定位后在腹腔鏡下行早期胃癌楔形切除術或根治術。對于有潛在淋巴結轉移的早期胃癌患者，也可通過ESD聯合腹腔鏡淋巴結清掃術獲得徹底的手術治療。通過內鏡下在病灶周圍注入示蹤劑至黏膜下，腹腔鏡下獲取最先積聚示蹤劑的淋巴結作為前哨淋巴結進行快速活檢，以確定淋巴結有無轉移，如無轉移可行ESD，有轉移則行腹腔鏡輔助胃癌根治術或全腹腔鏡胃癌根治術。前哨淋巴結探測技術可預測淋巴結轉移部位，通過快速病理提供淋巴結轉移情況來指導腹腔鏡淋巴結的清掃范圍，其已成為個體化、微創化外科治療的熱點研究領域［6］。但前哨淋巴結活檢目前仍存在很大爭議，胃癌的前哨淋巴結導航仍處于探索階段，實際操作中還有許多問題需要完善，例如選擇何種示蹤劑更理想、如何選擇示蹤劑的注射部位、如何進行淋巴結活檢及術中準確判斷是否轉移等。

自20世紀90年代初首次施行腹腔鏡胃癌根治術以來，經過近二十年的發展，腹腔鏡手術治療胃癌在全球乃至我國已廣泛普及。同時，一系列多國家多中心臨床研究證實，腹腔鏡胃癌根治術不但能獲得與傳統開腹手術相似的近遠期腫瘤治療療效，而且在術后早期胃腸道功能恢復、疼痛程度、美容效果、炎性反應、免疫功能保護、住院時間等方面較傳統開腹手術有顯著優勢［7］。腹腔鏡胃癌根治術相比于EMR、ESD治療早期胃癌的優勢在于其能夠清掃胃周轉移淋巴結，其適應證為：（1）難以行EMR、ESD的早期胃癌患者；（2）根據腹腔鏡胃癌根治術確定轉移淋巴結清掃范圍，分為D1+α 和D1+β兩種術式，原則上這兩種術式清掃范圍主要適應于早期病變局限于黏膜內、因高齡或合并癥而難以忍受長時間手術的胃癌患者；（3）對于進展期胃癌及侵犯黏膜下層的早期胃癌患者，原則上應施行D2淋巴結清掃術［8］。腹腔鏡胃癌根治術治療早期胃癌目前在國內外已趨于成熟，且臨床近期療效好，遠期療效與傳統開腹手術相當。Huscher等［9］于2005年報道一項含59例早期胃癌患者的前瞻性隨機對照研究，其中腹腔鏡組30例，傳統開腹組29例，結果顯示5年總生存率分別為58.9%與55.7%，兩組無差異。Fukunaga等［10］最新報道施行腹腔鏡胃癌根治術的880例早期胃癌患者在圍術期的并發癥發生率為6.5%，吻合口瘺發生率僅為0.6%，無手術死亡病例，術后中位隨訪時間為 42個月，4年總生存率為98.2%。上述研究證實，腹腔鏡胃癌根治術治療早期胃癌安全可行。

近年來，國外一些醫院開始嘗試經自然腔道內鏡手術（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery，NOTES），例如經陰道或消化道行胃黏膜下腫瘤切除術或行淋巴結活檢以確定有無淋巴結轉移［11-13］。然而，目前NOTES治療胃癌在技術層面上仍有待進步。

2　進展期胃癌微創治療

我國胃癌患者就診時多數已處于進展期，早期胃癌手術率僅15%左右［14］。因此，對進展期胃癌的腹腔鏡手術研究是當前的重點和熱點。腹腔鏡手術對機體創傷、內環境及炎性因子的影響較小，尤其是近年來全腹腔鏡的應用加快了術后的恢復；且腹腔鏡攝像頭的放大作用能清楚顯示體內組織的細微結構，與傳統開腹手術相比，視野更加清晰、手術更加準確及精細，有效避免了手術部位以外臟器受到不必要的干擾。但觸覺反饋體系的缺陷以及術中人工氣腹的應用給患者呼吸循環等生理功能帶來較大干擾。近年來，國內外關于腹腔鏡手術治療進展期胃癌的研究越來越多，腹腔鏡手術能否達到進展期胃癌的根治效果及其遠期療效仍是臨床探索的重點。建議在有一定腹腔鏡、開放胃癌根治術基礎的醫院開展上述研究。目前，胃癌D2根治術是治療進展期胃癌的標準術式，而腹腔鏡手術能否達到傳統開腹手術的根治范圍是很多學者正在進行的研究。Gordon等［15］比較了66例腹腔鏡胃癌根治術和135例傳統開腹手術（入組條件為cT2-3N0M0）在進展期胃癌的臨床療效，結果顯示腹腔鏡組術中出血量少于傳統開腹組，術后恢復速度快于傳統開腹組，術后并發癥發生率低于傳統開腹組，但清掃淋巴結數目和各TNM分期生存率在兩組間無差異。Hamabe等［16］回顧性比較了66例腹腔鏡輔助胃癌根治術及101例傳統開腹手術（入組條件cT1-2N0-3M0，均行D2手術）在進展期胃癌的遠期療效，結果顯示兩組患者5年無復發，生存率及總生存率均無差異。Kim等［17］進行的前瞻性多中心研究比較了從2006 年1月—2007年6月的342例胃癌Ⅲ期患者，其中行腹腔鏡輔助胃癌根治術179例，傳統開腹手術163例，術后腹腔鏡組出現并發癥17例，開腹組出現并發癥24例，每組均有3例患者需再次行手術治療，腹腔鏡組2例死亡，傳統開腹組無死亡病例，證實腹腔鏡組與傳統開腹組胃癌手術的安全性是一致的。羅武凌［18］對296例進展期胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌D2淋巴結清掃術與傳統開腹D2淋巴結清掃術后的近期療效進行對比分析顯示，腹腔鏡輔助胃癌D2淋巴結清掃術治療進展期胃癌具有安全、術后恢復快等優點，近期療效與傳統開腹D2淋巴結清掃術相當。但腹腔鏡輔助小切口暴露相對較差，給消化道吻合重建造成一定難度，吻合后應重建氣腹，觀察吻合口及手術創面。建議有一定腹腔鏡、開放胃癌根治術經驗的醫院逐步開展腹腔鏡胃癌根治術。

熟練的腹腔鏡手術及腹腔鏡視野下良好的解剖層次感是淋巴結清掃的關鍵，腹腔鏡有效的放大作用能夠顯示更為精細的血管、神經及筋膜等結構，有利于術者尋找特定的筋膜間隙、進行血管鞘內的淋巴結清掃。另外，超聲刀具有良好的切割、止血作用，且具有對周圍組織損傷輕的特點，可以完全裸露血管。因此，腹腔鏡手術在血管根部進行結扎和淋巴結清掃方面具有一定優勢。但是腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌技術難度較大，使得手術時間延長，增加了手術風險及其住院費用，主要原因可能有兩方面：（1）腹腔鏡胃癌根治術需要對胃周解剖間隙進行多方位、多層次地分離，并且需要對胃周轉移淋巴結進行廣泛地清除，導致術者學成并掌握該技術的時間延長；（2）腹腔鏡二維視覺及其缺乏更多助手的協助同樣增加了手術難度。然而隨著腹腔鏡器械的不斷改進，3D腹腔鏡的出現給腹腔鏡術者帶來真實的高清三維立體視覺，從而使術野更加真實，進而提高了腹腔鏡手術的精確性與安全性［19］。姚健等［20］在2013年首次報道了運用3D腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌，手術時間與傳統腹腔鏡手術相當，但出血量減少、無并發癥發生。

達芬奇手術機器人是Intuitive Surgical公司開發的第一臺機器人輔助外科手術系統 （robot-assisted surgical system），最初主要用于泌尿外科的微創手術，2002年Hashizume等［21］首次報道達芬奇手術機器人輔助胃癌根治術。此后日本、韓國等均進行了報道，但由于手術難度大、技術要求高、手術設備昂貴，進展一直緩慢［22］。但達芬奇手術機器人系統具有傳統腹腔鏡手術所不具有的優勢。達芬奇手術機器人系統由醫生控制臺、成像系統和床旁機械臂系統3部分組成，具有手顫抖消除、動作比例設定和動作指標化功能，同時傳輸高清三維立體圖像實現真正的三維景深和高分辨率。此外，達芬奇手術機器人系統有3個仿真手腕器械，具有7個自由活動度，每個關節的活動范圍超過90°，因此可在手術醫師的控制下完全重現人手動作，極大提高了手術操作的穩定性、精確性及安全性，并且可以實現遠程操控。因此，相對傳統腹腔鏡胃癌根治術，達芬奇手術機器人輔助胃癌根治術創傷更小，操作更靈活、精確，學習曲線較腹腔鏡要短，隨著時間的推移，達芬奇手術機器人系統在胃癌微創治療的發展有較大前景。

3　問題與展望

當今胃癌治療已逐漸步入微創治療時代，不僅要保證手術的根治性和規范性，同時需要兼顧患者術后的生活質量。早期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術已得到國內外專家的認可，并獲得多中心大宗病例證實，早期胃癌在內鏡及腹腔鏡雙鏡聯合行前哨淋巴結活檢術，這樣在保證手術根治的同時，又可避免不必要的淋巴結清掃帶來的額外創傷，是今后治療早期胃癌的發展方向。但進展期胃癌行腹腔鏡手術尚缺乏具有前瞻性的隨機對照研究來評價其安全性及遠期療效，但只要嚴格把握手術指征，控制手術質量，嚴格執行標準的D2手術，那么在不遠的將來，腹腔鏡手術應用于進展期胃癌的安全性及遠期療效將獲得進一步論證。此外，隨著醫療器械的不斷革新，機器人在胃癌微創治療中憑借其顯著的技術優勢，今后必將發揮更大的作用。

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（本文編輯：李婷婷）

Development of Minimally Invasive Treatment for Patients with Gastric Cancer

ZHANG Zhi-dong，LI Yong，ZHAOQun.The Third Department of Surgery，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China

The mode of oncotherapy has changed in recent years，and minimally invasive therapy has become the developing trend of oncotherapy.On the premise of radical resection of gastric cancer，normal physiological function of patients should be preserved，and operative trauma should be reduced as far as possible.In this paper，the development of minimally invasive surgery for patients with early and advanced gastric cancer is reviewed respectively，and the authors are convinced that minimally invasive therapy has become a new direction in surgical treatment of gastric cancer on the premise of ensuring the radical and normative resection.

Stomach neoplasms；Surgical procedures，minimally invasive；Early gastric cancer；Advanced gastric cancer；Laparoscopy

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.006

050011河北省石家莊市，河北醫科大學第四醫院外三科

李勇，050011河北省石家莊市，河北醫科大學第四醫院外三科；E-mail：li＿yong＿hbth@126.com

2014-07-21；

2014-11-21）