經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療老年脛骨干骨折中內(nèi)植鋼板的輔助復(fù)位作用

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療老年脛骨干骨折中內(nèi)植鋼板的輔助復(fù)位作用

于瀛吳丹凱

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林長(zhǎng)春130041)

關(guān)鍵詞〔〕經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定;脛骨干骨折;內(nèi)植鋼板;輔助復(fù)位

中圖分類號(hào)〔〕R68〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：于瀛(1989-)，男，在讀碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術(shù)研究。

間接閉合復(fù)位在經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)中一直是手術(shù)操作的關(guān)鍵和難點(diǎn)。然而，借助內(nèi)植鋼板可實(shí)現(xiàn)脛骨干骨折的快速及精確的閉合復(fù)位。我院采用MIPPO技術(shù)治療老年脛骨干骨折中，借助加壓鎖定接骨版(LCP)或動(dòng)力加壓接骨版(DCP)內(nèi)植鋼板進(jìn)行骨折的閉合復(fù)位，均取得了比較滿意復(fù)位效果。其復(fù)位原理是在骨折遠(yuǎn)、近端植入內(nèi)固定鋼板作為支點(diǎn)，再利用復(fù)位操作器進(jìn)行復(fù)位，糾正骨折斷端移位，實(shí)現(xiàn)骨折的準(zhǔn)確復(fù)位。復(fù)位操作通?？墒褂枚喾N工具來進(jìn)行，通過內(nèi)植鋼板建立支點(diǎn)并應(yīng)用復(fù)位操作器進(jìn)行閉合復(fù)位是一種技術(shù)與技巧的結(jié)合，能實(shí)現(xiàn)骨折的三維復(fù)位。

1資料與方法

1.1一般資料2009年6月至2013年12月，從我院240例老年脛骨干骨折患者中篩選出資料完整，且應(yīng)用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP或DCP進(jìn)行治療的55例骨折患者，術(shù)中所有病例復(fù)位方式選擇內(nèi)植鋼板輔助下的閉合復(fù)位。男30例，女25例，年齡60~87歲。術(shù)后55例患者均拍攝X線片進(jìn)行骨折復(fù)位的評(píng)估，明確骨折斷端是否達(dá)到解剖復(fù)位或者功能復(fù)位。

1.2方法

1.2.1植入內(nèi)固定鋼板應(yīng)用MIPPO技術(shù)原理完成手術(shù)入路及骨膜外隧道建立后，選擇適宜長(zhǎng)度的LCP或DCP自切口處植入軟組織隧道，透視下調(diào)整接骨板的位置良好。可通過克氏針、螺釘、留鉆技術(shù)或經(jīng)皮鉗夾技術(shù)對(duì)鋼板兩端進(jìn)行固定，提高鋼板支點(diǎn)處的穩(wěn)定性。

1.2.2選取支點(diǎn)應(yīng)用復(fù)位操作器借助鋼板進(jìn)行閉合復(fù)位時(shí)，必須在內(nèi)植的鋼板上選取相應(yīng)的支點(diǎn)。通常在骨折斷端臨近處確立鋼板上一個(gè)復(fù)位操作器的接觸點(diǎn)，該接觸點(diǎn)需避開重要的神經(jīng)和血管。

1.2.3應(yīng)用復(fù)位操作器進(jìn)行閉合復(fù)位骨折斷端成角及側(cè)方移位的骨折復(fù)位，應(yīng)用具有夾持或牽拉作用的復(fù)位操作器，常選用復(fù)位鉗(大巾鉗、點(diǎn)狀復(fù)位鉗、槍式復(fù)位鉗)的鉗夾技術(shù)或借用某些牽拉裝置(復(fù)位螺釘、拉鉤、帶螺紋的克氏針、提拉鉆頭)的牽拉技術(shù)。內(nèi)植鋼板通過與遠(yuǎn)、近骨折端之間的緊密接觸，形成骨折周圍的“夾板”，避開重要的神經(jīng)、血管，選擇鋼板上合適的螺孔為支點(diǎn)，利用杠桿原理，經(jīng)皮或小切口有效地糾正骨折的錯(cuò)位、成角，復(fù)位后再通過復(fù)位操作器臨時(shí)固定于內(nèi)植鋼板上，防止骨折再移位。

骨折斷端游離骨折塊的復(fù)位，應(yīng)用具有撬拔作用的復(fù)位操作器，常選用克氏針、小骨膜剝離器等。克氏針經(jīng)內(nèi)植鋼板螺釘孔斜內(nèi)植入移位的骨折塊中，克氏針的進(jìn)針點(diǎn)方向與皮質(zhì)垂直(非與鋼板垂直)。以克氏針為操作桿，以鋼板為支點(diǎn)，撬撥糾正骨折塊的移位。如果斷端處有缺損無法重建支撐，需進(jìn)一步將克氏針貫穿移位的骨折塊，固定于較穩(wěn)定的骨塊上。

短縮、分離移位的骨折復(fù)位或截骨間隙的撐開，應(yīng)用具有牽開壓縮作用的復(fù)位操作器，該復(fù)位操作器常選用牽開壓縮裝置、復(fù)位螺釘。于鋼板末端做小切口顯露，置入1枚復(fù)位釘，穿過一側(cè)或兩側(cè)骨皮質(zhì)。張力裝置連接于接骨板的螺孔與復(fù)位螺釘尾帽上，用撐開模式獲得軸向撐開并使骨折精確復(fù)位，用加壓模式使骨折塊進(jìn)一步靠攏并獲得骨折塊的加壓。另外LCP和DCP中加壓螺孔的幾何形狀(斜形圓柱體)使螺釘向下和水平的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)造成板下的水平移動(dòng)而板相對(duì)不動(dòng)，使輕度分離移位的骨折斷端復(fù)位并完成軸向加壓。

1.2.4微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定在內(nèi)固定之前必須反復(fù)檢查骨折復(fù)位后的情況，檢查方法主要借助術(shù)中C臂X線機(jī)透視，再確認(rèn)骨折復(fù)位良好及內(nèi)植鋼板位置良好后，應(yīng)用MIPPO技術(shù)對(duì)復(fù)位的骨干骨折行微創(chuàng)內(nèi)固定。

2結(jié)果

2.1閉合復(fù)位效果評(píng)估55例患者術(shù)后拍攝X線片，其中19例達(dá)解剖復(fù)位，33例達(dá)功能復(fù)位，總有效率為94.5%。另外的3例老年脛骨干骨折均有不同程度的側(cè)方成角畸形。

2.2并發(fā)癥由于復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾復(fù)位中需持續(xù)、反復(fù)擠壓軟組織，4例造成了鉗夾區(qū)軟組織損傷，皮膚輕度挫滅，但無明顯的皮膚壞死和骨外露。閉合操作無重要的神經(jīng)血管損傷。

3討論

近年來，隨著骨折內(nèi)固定治療從機(jī)械力學(xué)向生物力學(xué)的改變，更加重視和強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用。應(yīng)用內(nèi)植鋼板進(jìn)行輔助復(fù)位是MIPPO技術(shù)中一種有效的閉合復(fù)位方式。MIPPO技術(shù)采用閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位的方法，是將移位的骨折段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨骼支架。骨折治療必須尋求建立骨折固定和軟組織完整之間的平衡，特別是對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折，過分追求骨折的解剖學(xué)重建，其結(jié)果往往是既不能獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，又可使原已損傷的組織血運(yùn)遭到進(jìn)一步破壞，影響骨折愈合。借用內(nèi)植鋼板的閉合復(fù)位對(duì)老年脛骨干骨折既能達(dá)到預(yù)期的復(fù)位效果，其復(fù)位原理又符合生物力學(xué)特點(diǎn)。

復(fù)位時(shí)通過內(nèi)固定鋼板的“夾板作用”，經(jīng)外力整復(fù)后可糾正骨折端的錯(cuò)位及成角，使骨折斷端達(dá)到良好的位置。通過一種或多種復(fù)位工具、復(fù)位裝置，能有效地糾正骨折的移位，復(fù)位后也可有效地防止骨折的再移位。

通過內(nèi)植鋼板的閉合復(fù)位方法符合生物力學(xué)特點(diǎn)，充分發(fā)揮了鋼板杠桿支點(diǎn)的作用，能有效地拮抗骨折周圍韌帶及肌腱等各個(gè)方面產(chǎn)生的應(yīng)力，同時(shí)結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定，達(dá)到最大限度地保持骨折血液循環(huán)、又達(dá)到穩(wěn)定固定的生物力學(xué)特點(diǎn)。技術(shù)操作為微創(chuàng)手術(shù)，不需顯露骨折處，盡可能保存了傷后骨折段殘存的血液供應(yīng)，保持了碎骨塊與周圍組織的連續(xù)性，既有利于骨折復(fù)位的穩(wěn)定，又有利于促進(jìn)骨折愈合，符合BO 倡導(dǎo)的生物力學(xué)觀點(diǎn)，是其微創(chuàng)手術(shù)的良好體現(xiàn)〔1〕。

常規(guī)MIPPO技術(shù)中首先進(jìn)行骨折的閉合復(fù)位，然后植入內(nèi)固定鋼板。放置鋼板時(shí)常常需要不斷旋轉(zhuǎn)或者推擠進(jìn)入，而上述操作可能使已經(jīng)復(fù)位的骨折斷端出現(xiàn)位置丟失。應(yīng)用內(nèi)植鋼板輔助復(fù)位，充分利用鋼板內(nèi)在的對(duì)骨折端穩(wěn)定有利的因素，借助骨折復(fù)位器消除對(duì)骨折端穩(wěn)定不利的因素的作用(例如肌肉韌帶的牽拉、重力)，維持骨折復(fù)位的穩(wěn)定，直至螺釘置入完畢。此外，應(yīng)用內(nèi)植鋼板做臨時(shí)固定，可以防止骨折移位后因反復(fù)多次復(fù)位而加重肢體損傷，避免造成骨折對(duì)位對(duì)線不良，或?qū)е律窠?jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療四肢長(zhǎng)骨骨干骨折，需要在術(shù)前對(duì)骨折類型、斷端移動(dòng)方向、暴力機(jī)制及骨折碎塊附著地軟組織如韌帶肌肉等損傷有充分了解，以便在術(shù)中根據(jù)移位的方向和原因加以正確的判斷，施以正確的復(fù)位方法，使骨折得以良好的復(fù)位，避免局部神經(jīng)血管及肌腱的損傷，必要時(shí)應(yīng)行三維重建CT 掃描。傳統(tǒng)的鋼板要求內(nèi)植物與骨面確切的貼附以保持精確的復(fù)位，螺釘在鋼板-骨界面提供加壓前負(fù)荷。但LCP作為內(nèi)固定支架使用，無需鋼板與骨表面的精確對(duì)應(yīng)，應(yīng)力通過鎖定螺釘傳導(dǎo)。一旦骨折塊對(duì)線正確，在圓錐形螺紋孔中擰緊螺釘不會(huì)導(dǎo)致骨折的繼發(fā)移位，此時(shí)的LCP鋼板無需精確塑型。如果LCP鋼板的形狀與老年脛骨干的解剖輪廓存有較大的差異，植入LCP前應(yīng)適當(dāng)塑形；若使用DCP時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確塑形。

復(fù)位時(shí)具體操作中支點(diǎn)的尋找及建立,是成功復(fù)位的關(guān)鍵〔2〕。要求術(shù)者熟悉周圍解剖,注意保護(hù)血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu),必要時(shí)要采用小切口充分進(jìn)行鈍性分離,使用復(fù)位操作器進(jìn)行復(fù)位時(shí)，避免壓迫或牽拉神經(jīng)。閉合復(fù)位操作中必須輕柔，盡量減少軟組織和骨膜的損傷。對(duì)于老年脛骨干骨折，不追求骨折塊的解剖復(fù)位，力求復(fù)位肢體的長(zhǎng)度、矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形〔3〕。

采用普通鋼板利用其技術(shù)來操作鎖定鋼板仍是最大的誤區(qū)，初學(xué)者常常會(huì)犯類似的錯(cuò)位，最終導(dǎo)致復(fù)位的不佳及鎖定失敗〔4,5〕。而鎖定鋼板作為內(nèi)固定支架無復(fù)位作用，在擰入鎖定螺絲釘之前必須確保骨折的復(fù)位。

總之，內(nèi)植鋼板既能輔助復(fù)位又能進(jìn)行骨折的臨時(shí)及最終固定，通過老年脛骨干與內(nèi)植鋼板的相互作用最終完成骨折的復(fù)位及固定。

4參考文獻(xiàn)

1Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures.The scientific basis of bololgical internal fixation:choosing a new balance between stability and biology 〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2002；84(8):1093-100.

2周鐵軍.股骨骨折切開復(fù)位中支點(diǎn)的尋找與力的運(yùn)用〔J〕.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000；15(1):10-1.

3Pevser A,Weil YA,Brocke L,etal.l A prospective,randomised study comparing the percutaneous compression plate and the compression hip screw for the treatment of intertrochanteric fractures of the hip 〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2007；89(9):1210-7.

4Arora R,Lutz M,Hennerbichler A,etal.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmarlocking-plate〔J〕.J Orthop Trauma，2007；21(5):316-22.

5Kregor PJ,Stannard JA,Zlowodzki M,etal.Treatment of distal femur fractures using the less invasive stablization system:surgical experience and early clinical results in 103 fractures，2004；18(8):509-20.

〔2014-07-10修回〕

(編輯徐杰)