經皮腎鏡治療高齡老年膽囊結石17例

經皮腎鏡治療高齡老年膽囊結石17例

李少一

(邢臺市人民醫院肝膽外科，河北邢臺054000)

關鍵詞〔〕膽囊結石；經皮腎鏡

中圖分類號〔〕R575.6〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：李少一(1983-)，男，碩士，主治醫師，主要從事普外科研究。

目前高齡老年膽囊炎膽囊結石的發病率逐年上升〔1〕，患者常合并多種心、腦、肺、肝、腎等疾病，手術治療風險高，術中危險系數大，術后并發癥較多，臨床診療上存在特殊性〔2〕。我科自2013年以來，采用經皮腎鏡治療高齡老年膽囊炎膽囊結石患者17例，療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料17例患者是我院肝膽外科2013年1月至2014年1月收治的膽囊炎膽囊結石患者。參照《肝膽胰外科學》的診療標準〔3〕，患者均具有右上腹或劍突下疼痛的癥狀，2例急性膽囊炎膽囊結石患者陣發性絞痛劇烈。其中9例合并發熱，1例合并皮膚鞏膜黃染。查體可見局部腹膜刺激征(+)，右上腹及劍突下壓痛，反跳痛存在。血常規化驗17例患者中，白細胞及中性粒細胞均高于正常，其中6例白細胞增高明顯，1例重度感染造成血小板下降。肝功能轉氨酶均有升高，12例膽紅素升高。兩位主治醫師職稱以上的專業醫師確診為膽囊炎膽囊結石。男11例，女6例；年齡80~89歲，平均84.6歲；病程48 h~20年；慢性膽囊炎膽囊結石13例，急性膽囊炎膽囊結石4例；合并高血壓11例，合并冠心病心功能不全7例；合并腦血管疾病者6例；合并慢支肺氣腫3例；合并糖尿病5例；合并惡性腫瘤性疾病1例。

1.2治療方法

1.2.1超聲定位下膽囊穿刺置管使用配有穿刺架及超聲定位功能的超聲儀?；颊呷⊙雠P位，術者位于患者右側。根據彩超定位，決定穿刺點、方向、深度。穿刺點一般選擇右側鎖骨中線7、8肋間。局部浸潤麻醉后，皮膚切口，根據膽囊低與膽囊長軸方向選擇60°~70°夾角穿刺引導線角度，在超聲動態監視下，采用8Fr或7.2Fr豬尾型穿刺引流管穿過腹壁全層，穿過部分肝實質達到膽囊床，再迅速進針穿過膽囊壁進入膽囊腔內。拔出針芯，以注射器抽取部分膽汁。再邊拔出內套管邊送入外套管7~8 cm，拉緊絲線使導管前端彎曲。導管外接引流袋，局部皮膚處固定即可。

1.2.2經皮膽囊通道的擴張根據患者體質情況，在第一步驟完成3~5 d后進行。于介入放射科，患者仰臥位。局部導管處浸潤麻醉，并給予止痛針術前肌注。導管內注入碘造影劑，X線監視下，沿導管置入導絲，并撤除導管。以9Fr筋膜擴張器沿導絲緩慢進行通道擴張，根據X線監視情況決定擴張器進入的深度，寧淺勿深。進入到膽囊腔后放置擴張5 min后沿導絲拔出。以2Fr遞增，依次將直徑更粗的擴張器置入體內，最后為16Fr筋膜擴張器。由同一手術者操作，一手將導絲稍向后拉直，另一手旋轉擴張器并向前推進，逐漸增大擴張器型號，每次推動深度保持基本相等，待其置入膽囊腔內后，撤出導絲，再次造影確認無誤。擴張器內置入紅色尿管接袋引流，撤出擴張器即可。

1.2.3經皮腎鏡膽囊碎石取石術根據患者體質情況，在第二步驟完成3~5 d后進行。患者仰臥位。局部浸潤麻醉，并給予靜脈基礎麻醉。沿上步驟預留的膽囊造瘺管置入經皮腎鏡組件中的疊管擴張器，從16Fr至26Fr依次置入，進一步將通道擴張。沿標準通道置入經皮腎鏡，探查膽囊腔內情況，明確結石位置、數量及大小，與術前影像學檢查對照。對準結石位置，使用超聲波或氣壓彈道進行碎石處理，石頭殘渣隨即被負壓水流吸引出體外。探查腔內無結石存在，撤除腎鏡。再置入膽道鏡再次探查。若仍有結石殘留，可置入網籃拉出。確定無結石殘留后，撤出膽道鏡，置入引流管，撤出套管擴張器，引流管接袋，皮膚縫線固定。

1.2.4術后觀察術后觀察患者腹部癥狀、引流情況、體溫及飲食二便恢復情況，一般4~5 d后即可出院。術后6 w經膽囊造瘺管行碘劑造影，若無結石殘留，撤除膽囊造瘺管，竇道口加壓包扎，3 d左右自行封閉。若仍有結石，可撤管后經竇道使用膽道鏡反復取石。出院前、術后3、6個月分別復查肝膽超聲。

1.3觀察指標手術時間、一期結石清除數，術前、術后血常規、肝功能，住院時間、術后并發癥發生情況，術后恢復及生活質量情況。

2結果

17例患者手術均順利完成，手術時間40~100 min，平均(70.5±17.3)min；術中出血量4~30 ml，平均(12.4±7.1)ml；術后排氣天數1~5 d，平均(3.5±1.2)d；術后住院天數3~9 d，平均(5.8±2.1)d；未發現術后發生腹腔大出血、膽汁瘺腹膜炎、肝衰竭等嚴重并發癥者。術后感染發熱12例，傷口周圍疼痛15例，惡心嘔吐反酸13例。術后1 d復查：白細胞及中性粒細胞輕度升高者9例，肝功能轉氨酶膽紅素異常15例；膽囊結石清除情況，一期結石清除16例，二期經竇道再次取石1例；出院前、術后3、6個月分別復查肝膽超聲：脂肪餐后膽囊收縮體積大于1/3者5例，膽囊萎縮者3例。術后結石復發者1例。

3討論

膽囊炎膽囊結石是我國的多發病常見病〔4〕。大部分急慢性單純膽囊炎膽囊結石的患者，采用腹腔鏡膽囊切除或者小切口膽囊切除手術為首選治療手段。但是，高齡化老年人往往合并多種心、腦、肺、肝、腎等疾病，全身麻醉手術治療風險高、危險系數大、并發癥多〔5〕。

采用超聲定位下膽囊穿刺置管引流術是目前治療這類疾病的一種常見方法，效果較為理想?？墒俏覀冊谂R床中發現部分患者，術后膽囊穿刺引流管無法撤除，無論是術后1個月還是2個月，或者更長時間，膽囊引流管一旦關閉，膽囊結石及膽囊炎的癥狀很快復發，患者便再次迅速出現腹痛發熱等癥狀〔6〕。也有的患者閉管7~10 d挺理想，可剛剛撤了管，病情很快就又死灰復燃。從而反復住院，置管引流，痛苦不堪〔7〕。因此，我們采用在膽囊穿刺置管的基礎上，受經皮腎鏡“打洞取石”原理的啟發，開展了以腎鏡經皮經肝竇道進行膽囊取石、針對特殊人群的“保膽取石”的治療方法。

對于高齡老年人膽囊結石與標準經皮腎鏡取石步驟不同的是，經皮腎鏡取石中的穿刺置管建立竇道、竇道的擴張以及最終的取石是在全身麻醉下一次性完成的。而我們的經皮腎鏡膽囊取石是分步來操作的。主要是因為盡量避免全身麻醉對老年患者的刺激，減少手術并發癥發生。事實證明，化整為零分步操作后，每次操作的創傷減小，加之老年人對疼痛敏感度下降，所以局麻下完全有可能完成。經皮肝穿刺與經皮腎穿刺具有類似點。腎臟和肝臟均為人體實質性器官，腹腔內位置相對固定。經皮肝穿的技術在臨床上已開展多年，經過規范操作及反復訓練后掌握不難。而此項技術的難點在于穿刺建立通道后，通道的擴張。因為不論是筋膜擴張器或是經皮腎鏡套件中的疊管擴張器，材質均較硬，前端銳利，進行竇道擴張的過程中，一定要動作緩慢輕柔，寧淺勿深〔8，9〕，并且對比每次進管深度，心中應有數，大致應統一。所以我們，采用介入放射定位，經管道注入碘劑，以便是整個竇道及膽囊顯影。而擴皮器本身在X線下亦顯影，從而保證了在直視下進行穿刺擴張，提高安全性，防止穿刺副損傷。甚至操作熟練后，可直接在超聲定位下完成。經皮膽囊通道一旦建立后，下一步便可碎石取石了。我們采用經皮腎鏡聯合膽道鏡的方法。因為經皮腎鏡超聲波碎石比膽道鏡下網籃取石和鈥激光碎石效率更高，而且破碎后的石質隨即被負壓吸引出體外，避免殘留，更避免通過膽囊管掉入膽總管內〔10〕。但是經皮腎鏡為直鏡，探查范圍有限。所以我們在經皮腎鏡碎石后換用纖維膽道鏡再次探查膽囊腔，若仍有殘留結石，可以網籃套取或鈥激光破碎后套取即可。

我院自2013年開始開展這項技術以來，迄今時間尚短，此項技術本身雖初顯成效，但仍然會存在諸多問題目前還沒有顯現出來。本篇臨床報告選取的病人例數不多，原因經皮經肝膽囊穿刺、建立竇道、保膽取石并不能做為一種治療膽囊炎膽囊結石的主要治療措施，而只能是一種針對“特殊人群”的補充治療措施。這類“特殊人群”，文中指的便是那些無法耐受膽囊切除的高齡老年患者。并且這種新的治療措施需要臨床肝膽外科、泌尿外科、麻醉科、手術室以及醫技超聲科、放射科、介入科等等多個科室的合作，在實際操作過程中需要上述所有科室的通力配合方可成功實施。盡管如此，此法仍不失為一種新的、較為理想的治療膽囊結石的方法，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

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10葛長青，李全福，劉建輝，等.膽道鏡定向微爆破碎石術在膽囊管結石保膽取石中的應用〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2009；14(11)：846-7.

〔2014-05-17修回〕

(編輯李相軍)