老年人下肢深靜脈血栓的治療

老年人下肢深靜脈血栓的治療

王曉玲洪星禹1曹忠文2

(吉林省油田總醫(yī)院糖尿病科，吉林松原138001)

關(guān)鍵詞〔〕深靜脈血栓；抗凝；溶栓

中圖分類號〔〕R654.3〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：洪星禹(1978-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事周圍血管疾病的診治研究。

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科2吉林省前衛(wèi)醫(yī)院血管外科

第一作者：王曉玲(1974-)，女，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌疾病的診治研究。

在我國，長期以來，單純尿激酶溶栓是治療深靜脈血栓的主要方法；但隨著對深靜脈血栓治療的深入，尿激酶的禁忌證及其并發(fā)癥導(dǎo)致的局限性越來越突出，特別是對老年人群。在美國，尿激酶已不再作為深靜脈血栓的常用藥物〔1〕。而在國內(nèi)，作為抗凝藥物的低分子肝素已成為治療下肢深靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。本文擬對比單純尿激酶溶栓治療下肢深靜脈血栓患者的療效。

1資料與方法

1.1對象選擇我科2006~2012年收治的老年性下肢深靜脈血栓患者，將其中100例接受單純抗凝治療的患者作為觀察組，男81例，女19例，年齡(70.43±1.46)歲，左側(cè)肢體病變88例，右側(cè)12例；近端深靜脈血栓49例，小腿肌肉內(nèi)靜脈血栓51例；合并疾病：糖尿病23例，冠心病43例，高血壓38例。100例接受單純?nèi)芩ㄖ委煹幕颊咦鳛閷φ战M，男73例，女27例，病變部位：左側(cè)92例，右側(cè)8例；近端深靜脈血栓53例，小腿肌肉內(nèi)靜脈血栓47例；合并疾病：糖尿病21例，冠心病48例，高血壓47例。兩組患者一般狀況及血栓情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組給予低分子肝素每12小時皮下注射，7～10 d校正華法林劑量后口服華法林3個月。對照組給予尿激酶25萬～50萬單位靜點。此外，兩組均給予患肢抬高，改善循環(huán)及適當(dāng)脫水治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS13.0軟件行χ2檢驗。

2結(jié)果

隨訪148例，隨訪率74.0%，隨訪1～12個月，平均4.7個月。在院及隨訪期間均接受彩超檢查，對照組治療后血栓再通率〔74例(74.0%)〕及未再通患者中癥狀完全緩解率〔24例(92.3%)〕高于觀察組〔62例(62.0%)、31例(81.6%)〕，但無顯著差異(P>0.05)，未再通患者中癥狀部分緩解率對照組〔2例(7.7%)〕與觀察組〔7例(18.4%)〕比較差異不顯著(P>0.05)。

治療過程及隨訪期間對照組出血(8例)、肺栓塞(6例)及血栓復(fù)發(fā)率(19例)明顯高于觀察組(1、0、1例)(P<0.05)。血栓后遺癥發(fā)生率觀察組(56例)高于對照組(32例)。對照組3例死亡，其中因出血死亡2例、肺栓塞死亡1例，不包括其他疾病導(dǎo)致的死亡，觀察組無死亡病例。

3討論

血液高凝狀態(tài)、血流狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷為深靜脈血栓形成的危險因素，即Virchow三要素；但近年來的研究表明，基因的異常表達(dá)、感染及脂質(zhì)代謝異常也是導(dǎo)致深靜脈血栓的病因〔2〕。 高齡、脂代謝異常及糖尿病、高血壓等老年病會增加血液高凝狀態(tài)，所以老年人是深靜脈血栓的高危人群，老年人深靜脈血栓的發(fā)病率基本等同于腦卒中的發(fā)病率。老年人深靜脈血栓的及時診治，在提高老年人生活質(zhì)量、延長生命方面有著重大意義。

深靜脈血栓的主要治療目的為防止血栓進展、減少肺栓塞的發(fā)生及防止血栓復(fù)發(fā)〔3〕。目前深靜脈血栓的主要治療手段是溶栓、抗凝、循環(huán)壓力帶及適當(dāng)?shù)碾x床活動〔4〕。

尿激酶溶栓治療是長期以來治療下肢深靜脈血栓的主要手段。國外多中心研究表明，對比全身溶栓及單純抗凝患者，全身溶栓治療后血栓顯著溶解率和部分溶解率高于單純抗凝組〔5〕。但隨著研究的深入，尿激酶的使用引來了更多的爭議，主要是因其出血風(fēng)險。深靜脈血栓患者溶栓治療與單純抗凝治療比較，嚴(yán)重出血的風(fēng)險可能增加1.5～2倍。在老年人群，其所致并發(fā)癥出血風(fēng)險遠(yuǎn)高于普通人群。研究〔6〕表明，在治療深靜脈血栓中尿激酶只適用于肢體嚴(yán)重腫脹而影響血運的患者及深靜脈血栓后遺癥的易感人群，且使用尿激酶之前應(yīng)對其出血風(fēng)險進行詳細(xì)評估。

相比之下，低分子肝素抗凝治療目前已成為治療深靜脈血栓的主要手段。低分子肝素可抑制血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，在發(fā)揮抗栓作用的同時，出血可能性較小。低分子肝素還能激活纖維蛋白酶原使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解〔7〕。雖然低分子肝素有一定溶栓作用，但其作用是遲發(fā)性的，研究〔8〕表明，低分子肝素對血栓的早期溶栓效果非常弱，這也就是觀察組血栓再通率低于對照組的原因之一。同時，低分子肝素有保護血管內(nèi)皮而修復(fù)局部損傷的靜脈壁的作用〔9〕,所以可以進一步降低出血風(fēng)險。經(jīng)過充分抗凝治療可有效降低肺栓塞發(fā)病率及血栓復(fù)發(fā)〔10〕。最新ACCP9抗栓指南指出：對于深靜脈血栓病人單純抗凝治療優(yōu)于全身溶栓治療〔11〕。

在血栓后遺癥方面，雖經(jīng)充分、長期的抗凝治療，仍有較高血栓后遺癥的發(fā)生率，主要是由于靜脈堵塞導(dǎo)致的靜脈瓣膜功能破壞〔12〕。Waston等〔13〕的隨機對照研究表明全身溶栓可以降低血栓后遺癥發(fā)病率和下肢潰瘍的發(fā)病率。

總之，在老年深靜脈血栓的治療中，單純抗凝治療在出血、肺栓塞及血栓復(fù)發(fā)等方面均優(yōu)于全身溶栓治療；雖然在血栓后遺癥方面遜于溶栓治療，但縱觀全局，全身抗凝治療不失為治療老年深靜脈血栓安全、有效的方法。

4參考文獻

1Eriksson H,Frison L,Schulman S,etal.A randomized,controlled,dose-guiding study of the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with standard therapy for the treatment of acute deep venous thrombosis〔J〕.J Thromb Haemost,2003;1:41-7.

2Wakefield TW,Myers DD,Henke PK.Role of selectins and fibrinolysis in VTE〔J〕.Thromb Res,2009；123(Suppl 4):S35-40.

3Goldenberg NA,Bernard TJ.Venous thromboembolism in children〔J〕.Hematol Oncol Clin North Am,2010;24(1):151-66.

4Popuri RK,Vedantham S.The role of thrombolysis in the clinical management of DVT〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2011;31(3):479-84.

5Laiho MK,Oinonen A,Sugano N,etal.Preservation of venous valve function after catheter-directed and systemic thrombolysis for deep venous thrombosis〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg,2004;28(3):391-6.

6Vedantham S,Thorpe PE,Cardella JF,etal.Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal〔J〕.J Vasc Interv Radiol,2006;17(4):435-47.

7李江濤，齊尚峰.低分子肝素防治下肢深靜脈血栓形成的研究進展〔J〕.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009;30(4)：373-5.

8Myers DD,Henke PK,Bedard PW,etal.Treatment with an oral small molecule inhibitor of P selectin decreases vein wall injury in a rat stenosis model of venous thrombosis〔J〕.J Vasc Surg,2006;44(3):625-32.

9Moaveni DK,Lynch EM,Luke C,etal.Vein wall re-endothelialization after deep vein thrombosis is improved with low-molecular weight heparin〔J〕.J Vasc Surg,2008;47(3):616-24.

10Geerts W.Antithrombolic and thrombolytic therapy〔J〕.Chest,2008;133(8):381-451.

11Clive K,Elie A,Anthony J,etal.Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis〔J〕.Chest(9),2012;141:e419-e494.

12Goldenberg NA,Donadini MP,Kahn SR,etal.Post-thrombotic syndrom in children:a systemic review of frequency of occurrence,validity of outcome measures,and prognostic factors〔J〕.Haematologica,2010;95(11):1952-9.

13 Waston LI,Armon MP.Thrombolysis for acute deep vein thrombosis〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2004;18(4):CD002783.

〔2014-05-17修回〕

(編輯徐杰)