經閉孔陰道前壁無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的療效

經閉孔陰道前壁無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的療效

閆鵬飛王偉剛王遠濤朱德淳

(吉林大學第一醫院泌尿外二科，吉林長春130021)

關鍵詞〔〕壓力性尿失禁；改良經陰道經閉孔無張力尿道中段懸吊術

中圖分類號〔〕R699.7〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：朱德淳(1958-)，男，教授，主任醫師，主要從事泌尿外科疾病研究。

第一作者：閆鵬飛(1986-)，男，碩士，主要從事泌尿外科疾病研究。

女性人群中23%~45%有不同程度尿失禁，其中約50%為壓力性尿失禁(FSUI)〔1〕。本研究分析總結在我院行經閉孔尿道中段無張力懸吊術(TVT-A)治療的FSUI患者的臨床療效、并發癥及術后隨訪結果，為臨床診治提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月至2014年8月在我院診斷為FSUI并行TVT-A術治療的患者43例。平均年齡(53.1±8.9)歲，體重指數(25.3±3.9)kg/m2，病程(10.1±8.8)年，分娩(1.9±1.1)次。其中合并高血壓5例，糖尿病4例，腦梗2例。有手術史(行子宮懸吊術)1例?；旌闲阅蚴Ы?例(術前1~2 w輔以琥珀酸索利那新治療，后來院手術)。根據2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中尿失禁分度：輕度7例，中度27例，重度9例。根據腹壓漏尿點壓ALPP〔2〕分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型29例，Ⅲ型8例。國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)得分(14.5±6.2)分。

納入標準：①根據2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中FSUI診斷治療指南，女性患者臨床表現為咳嗽、噴嚏、大笑、負重及運動時出現漏尿，或者在站立、行走時即發生漏尿即為FSUI。②無陰道手術禁忌證。③癥狀對生活質量影響較大，主觀手術愿望強烈。

排除標準：急迫性尿失禁、尿潴留、神經源性膀胱、膀胱頸梗阻，其他誘發漏尿的病變，如膀胱陰道瘺、子宮陰道瘺、重度盆腔臟器脫垂者、尿失禁手術治療史等。

1.2手術方法陰道前壁尿道懸吊器組件(美國強生公司)。術前常規準備。根據患者病情和基礎健康狀況采用插管全麻、靜吸復合麻醉等。取截石位并抬高下肢，使髖關節呈垂直屈曲。TVT-A手術步驟：首先留置16 F雙腔導尿管，充分引流膀胱內尿液。定穿刺點：于大腿內側陰蒂水平的皮膚皺褶處標記做皮膚穿出點，用尖刀于此處切開皮膚約0.5 cm。水分離陰道黏膜與尿道間隙，于陰道前壁距尿道外口1.0~1.5 cm處做3.0 cm縱行切口。鈍性分離兩側陰道黏膜與尿道間隙至閉孔膜處(勿穿透閉孔膜)。在分離間隙內置入導引器，引導穿刺針緊貼恥骨降支內側從預定穿刺點穿出。同法處理對側。在網帶和尿道中間垂直插入一彎鉗，同時向外牽拉兩側吊線，調節松緊度，讓標記帶處于正中，取出絲線，剪掉標記帶，撤出彎鉗，使網帶平整、無張力地放置在尿道中段分離的間隙內。用2-0可吸收縫線鎖邊縫合陰道前壁切口，陰道內填塞碘伏紗布壓迫止血，用敷貼封閉兩側大腿根部切口。

1.3術后觀察及處理單純行TVT-A術患者，保留導尿管約24 h，同時陰道前壁修補術者保留導尿管5~7 d。拔除導尿管后觀察排尿情況，無尿失禁及排尿困難者準予出院。術后1~2 w可進行日?；顒樱?個月內禁止性生活、避免劇烈運動、重體力勞動，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。術后定期復查。

1.4療效判斷①治愈：主觀治愈，咳嗽、大笑等腹壓增加時無自主溢尿；②好轉：尿失禁癥狀有改善，尿墊試驗中，1 h內溢尿量較術前減少≥50%：③無效：癥狀無改善，尿墊試驗中，1 h內溢尿量與術前比較減少<50%。

2結果

2.1術中情況43例手術過程順利，手術時間(15.9±3.2)min，術中出血量(13.8±1.9)ml，留置導尿管時間(1.8±1.1)d，住院時間(5.7±2.0)d。

2.2術中及術后并發癥術后拔除導尿管后出現排尿困難5例(11.6%)，無其他并發癥。

2.3并發癥處理及療效觀察43例術后拔除導尿管后排尿正常。5例出現排尿困難，給予再次留置導尿，同時輔以鹽酸坦索羅辛口服(0.2 mg/d)、心理疏導等措施，5例均在1~2 w內排尿正常。術后隨訪1~24個月，平均10個月，43例均達到臨床治愈。43例得分，術前尿失禁生活質量問卷(I-QOL)(31.3±7.1)分，術后(87.2±21.2)分，差異有統計學意義(P<0.01)；ICI-Q-SF得分，術前(14.4±6.1)分，術后(2.1±0.4)分，差異有統計學意義(P<0.01)。

3討論

FSUI發病機制主要包括“吊床”理論、膀胱頸及近端尿道下移、尿道固有括約肌缺陷等，其中以“吊床”機制最為重要〔3，4〕。外科手術的主要目的在于提供一個尿道中段的吊床樣支撐結構〔5〕。從Burch手術到1995年Ulmsten 等提出的TVT術再到Delmas等〔6〕于2003年報道的經陰道經閉孔無張力尿道中段懸吊帶術(TVT-O)的改革，FSUI手術發展迅速。TVT-O術現已被廣泛應用于臨床，但臨床觀察發現TVT-O術后部分患者易出現腿部疼痛，且對尿道固有括約肌缺陷(ISD)型手術效果有待進一步證實〔7~9〕。于是人們不斷在探討新的術式，如TVT-A等。TVT-A吊帶比TVT-O吊帶明顯縮短，且術中吊帶不穿過內收肌和長收肌，減少了術后大腿疼痛等并發癥的發生。

提高手術效果、降低術中及術后并發癥發生率是TVT-A手術的關鍵，通過臨床觀察，我們認為可以從以下幾個方面來努力：(1)精細準確的手術操作，分離陰道前壁黏膜與尿道間隙時不過分張開剪刀，盡量減少分離面積及附帶組織損傷；導引桿不能穿破閉孔膜，同時穿刺時注意穿刺角度，即向閉孔方向、與身體縱軸約呈45°；穿刺針緊貼恥骨降支行走，避開血管、神經、膀胱等；吊帶穿出點選擇大腿根部陰蒂水平的皮膚皺褶處，有助于減少術后下肢活動障礙及腿部疼痛的發生；避免反復穿刺。(2)調節吊帶松緊度，本研究中，拔除導尿管后出現排尿困難的5例患者均是在全麻狀態下通過將彎鉗插入網帶和尿道之間，按壓注適量生理鹽水的膀胱觀察有無尿液溢出來調節網帶松緊度。本文認為根據術前尿動力學檢查時有明顯尿感時膀胱內尿量的多少決定膀胱內注入生理鹽水量的多少更合理。膀胱內注入生理鹽水量的多少、麻醉方式、意識清醒程度、能否正?？人缘染鶗绊懶g者判斷?？傊徽撌峭ㄟ^咳嗽試驗、按壓膀胱試驗還是通過彎鉗的方法調節吊帶松緊度均不能完全避免排尿困難或尿潴留的發生，但是根據長期臨床觀察及相關文獻報道，通過彎鉗調節吊帶松緊度，排尿困難或尿潴留發生率更低。因此認為具體采用何種方法調節吊帶松緊度應根據患者及術中具體情況以及術者操作的熟練程度來決定。

綜上所述，本組患者術后客觀治愈率、并發癥發生率等部分研究結果與國內同類研究相比，均體現出較好的結果，分析原因可能有手術適應證把握準確、手術實施規范化、術者經驗豐富等，也不除外研究樣本數量少、隨訪時間不足、地域局限性等因素。但通過目前臨床療效觀察，TVT-A術具有治愈率高、微創、并發癥少、手術時間短、易于推廣等優點，是治療FSUI安全、有效的手術方法。

4參考文獻

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〔2014-03-13修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)