老年性腦卒中吞咽障礙患者營養支持研究進展

老年性腦卒中吞咽障礙患者營養支持研究進展

薛慎伍王輝

(濟南軍區總醫院，山東濟南250031)

關鍵詞〔〕老年性腦卒中；吞咽障礙；營養支持

中圖分類號〔〕R743.3〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：薛慎伍(1948-)，男，主任醫師，教授，主要從事老年神經系統疾病研究。

老年性腦卒中病情發展快，重者可伴有意識障礙、吞咽困難。將嚴重影響腦卒中患者機體對所需營養物質的攝取和利用，使患者營養狀況和免疫力不斷降低，影響了患者治療和康復訓練的療效及疾病預后〔1〕。腦卒中后營養障礙發生率約為15%，1 w后上升30%〔2〕。因此，對老年性腦卒中患者應及時合理地給予營養支持，對改善老年性腦卒中疾病的生存能力和生活質量具有重要意義。

1腦卒中吞咽困難營養支持的臨床應用

吞咽障礙患者營養支持是急性腦卒中綜合治療的重要組成部分〔3〕。近年來國內在臨床應用主要含腸內和腸外營養支持治療〔4〕。營養支持最好按實際測量的能量消耗供給，一般每日總熱量83.6～125.4 J·kg-1·d-1，蛋白質1.0～1.5 kg·kg-1·d-1，碳水化合物<5 g·kg-1·d-1〔5〕。

1.1腦卒中腸內營養支持腦卒中伴吞咽困難者急性期機體處于代謝較高的應激狀態中，可產生胰島素抵抗、脂肪和糖代謝紊亂，蛋白質分解加劇，因營養利用與攝取受限，易產生營養不良和高血糖及免疫功能低下等癥狀。W?ien等〔6，7〕在相關研究中提示，在營養不良和存在營養不良風險的腦卒中急性期，如胃腸功能較好，可早期采取腸內營養支持，能促進腦卒中后胃腸功能恢復，改善蛋白質代謝，促進機體營養狀況的恢復，提高患者受損神經功能的早期康復。腸內營養支持的途徑主要有口補充、管飼喂養。

1.1.1管飼途徑目前常用的管飼途徑主要含鼻胃管,經皮內鏡胃造口術(PEG)、腸造口術等〔8〕。其中鼻飼管置管方便易行，患者易于接受。對短期內不能恢復經口進食的患者應改為PEG〔9〕。PEG操作較簡便，在內鏡指導下新型胃造瘺可延伸到幽門遠端達十二指腸。既可保經腸管飼的營養，又可保留胃腸減壓功能，還可減少吸入肺炎的發生率。

1.1.2鼻飼管鼻飼飲食是目前老年性腦卒中伴吞咽障礙病人的主要營養方式，它可改善患者的營養狀況，提高機體抵抗力，降低感染性疾病發生。龍海秋等〔10〕表明實驗組胃反流并發癥較對照組顯著降低，因為一次性硅膠胃管最末一個側孔距尖端約8 cm，若按常規置管深度(45～55 cm)，此孔位于賁門以上食管內，當注入流食時鼻飼液易反流于咽喉部發生食物反流。所以置入胃管深度應視一次性硅膠胃管最末側孔距尖端的距離，據其距離決定胃管插入延長的長度，故胃管插入長度是耳垂-鼻翼-劍突再加最末側孔距尖端長度，一般約55～70 cm 為宜。鼻飼時若病人出現呼吸困難，應立即停止鼻飼，取右側臥位，頭部放低，吸除氣道內容物，并抽吸胃液，防止進一步反流造成嚴重后果。鼻飼時抬高床頭30°～45°，并保持體位30～60 min，靠食物重力作用，鼻飼液存留于胃底、胃體，且咽喉、食管高于胃，可以預防食物反流〔11〕。腦卒中吞咽功能障礙發生率為22%～65%。因進食不能導致營養不良、低蛋白血癥、吸入性肺，甚至死亡〔12〕。陳擁軍等〔13〕對278例腦卒中吞咽困難患者在24 h內給予鼻飼流質飲食與對照比明顯提高了治愈率，減少了并發癥，但在給鼻飼飲食前要做好宣教和鼻飼護理工作。

鼻飼飲食應遵循少量慢速的原則，首次喂食量在50～100 ml，待患者無腹脹、嘔吐、消化道出血并發癥和患者適應鼻飼療法后,逐漸追加至200～300 ml/次；鼻飼間隔時間為2～3 h，4～6次/d；食度建議在45°左右，可利于蛋白質的吸收，喂食1 h后再將病人平躺。可根據患者病情，胃內殘留量隨時調整間隔時間。對食物的選擇應兼顧營養的需要，營養均衡，種類多樣。適宜吞咽障礙患者的食物特征為柔軟且密度均一，有適當的黏性、不易松散，通過咽及食道時容易變形，不易在黏膜上殘留，以偏涼食為宜，因為冷刺激能有效強化吞咽反射。根據病情調配營養搭配合理的低鹽、低脂、易消化飲食。應根據患者吞咽障礙的程度選擇飲食，原則上先易后難，先稠后稀。對輕度吞咽障礙者應予半流質或軟食，對于中度吞咽障礙應予糊狀飲食。對于重度吞咽障礙者，由于進食量極少，又易引起窒息，導致吸入性肺炎，加重病情，應盡早實施鼻飼飲食。目前自制勻漿膳營養成分構成可內含雞蛋、大豆蛋白、魚肉、瘦肉、膳食纖維、植物油、米飯或粥、菜湯等，其中蛋白質占總熱量的15.0%，脂肪占25.0%，糖類(碳水化合物)占60.0%。其優點接近正常人膳食結構，營養結構，經濟實惠，現配現用，配制操作方便、簡單，有效減少了細菌污染，相對安全，反流機會少。鼻飼注意事項：喂食時需將病人頭部抬高30°，喂食完畢1 h后再將病人平躺。密切觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉、胃潴留、高血糖等癥狀。注意食物的量、性狀、溫度及注入速度。通常胃管1 w更換1次，定期檢查病人的生化指標，以調整合適的鼻飼方案。此外，對病人進行口腔護理，定期翻背、叩背，清理呼吸道；在病人經口進食量恢復一半以上，連續2 d無嗆咳后，方可拔除胃管，避免長期鼻飼導致咀嚼、吞咽系統的失用性萎縮。

鼻飼管食護理要點：①妥善固定導管，注意觀察導管出鼻孔或皮膚處的標記變化，防止導管移位、脫出，每天更換固定膠布1次；②每日檢查胃管插入長度，每次進行鼻飼前抽吸胃液，以確保無胃潴留的發生，當胃潴留液>150 ml時，應停止鼻飼，或延長兩餐間隔時間，防止胃內食物反流吸入氣管，造成吸入性肺炎。③觀察胃液顏色，胃液呈咖啡色或暗紅色，提示胃內出血，應暫停鼻飼管喂食；④輸注鼻飼液前給予20 ml溫水沖洗胃管，避免食物堵塞胃管；⑤注意保持喂養管外端的清潔，并經常輕輕移動，避免因長期壓迫食管而導致潰瘍。

1.2經皮內鏡胃造瘺胃腸內營養的輸送方式有胃內置管、經幽門置管及經空腸置管等喂養方式，近年隨著內鏡技術的發展和上述方式相結合也產生了一些新的喂養方式，如PEG、經鼻內鏡置管等。PEG在內鏡引導下，經皮穿刺留置胃喂飼管，達到人工腸內營養等目的。該技術操作簡便、安全、創傷小、并發癥少。該項技術在日本及歐美國家已廣泛應用，近年來我國也逐漸得到開展。其適應證為：①中樞神經系統損傷引起的吞咽困難患者。包括腦卒中、腦外傷、植物人等。②頭頸部腫瘤放療或手術前后。③呼吸功能障礙作氣管切開者。④食管穿孔、食管吻合口漏。⑤腹部手術后胃癱、胃腸郁積者。⑥重癥胰腺炎、胰腺囊腫、胃排空障礙者(空腸營養管)。尤其是腦卒中的患者和不能耐受鼻胃管的長期留置，易導致鼻、食管和咽等黏膜出血和糜爛。

PEG可以直接將食物納入胃腸道，被人體正常的消化系統消化吸收，不僅為人體提供能量，還可以機械刺激誘導腸黏膜的代謝，保持腸道的血液循環，避免腸黏膜萎縮，同時保持腸黏膜屏障和網狀內皮細胞正常功能，防止腸道內細菌移位和失調，維持腸道的免疫功能〔14〕。不僅能夠提供良好的營養支持，還能減少吸入性肺炎和反流性食管炎〔15，16〕。另外在改善患者營養狀況的同時，也提高了患者的疾病預后和生活質量。張潔〔17〕報道16例腦卒中無法經口進食腸內PEG營養患者，結果6例重度營養不良患者病情明顯改善，7例中度和3例輕度營養不良患者恢復正常，9例術前感染和3例Ⅱ度壓力性潰瘍患者經PEG后很快得到控制。均未出現造瘺管藥物阻塞和意外拔管，有2例傷口少許炎性滲出，3例術后有腹脹或腹痛，1例口腔真菌感染。留管時間在15 d~2年。王麗萍等〔18〕對不同疾病33例經PEG和經皮內鏡空腸造瘺術(PEJ)5例患者進行對比分析，認為此兩種方法均是安全、高效、方便、經濟，符合生理，也是人性化的腸內營養方法。也有人對接受PEG和鼻胃管(NGF)腸內營養比較，發現PEG組肺部感染、反流性食管炎、消化道出血、低蛋白血癥和電解質紊亂發生率明顯低于NGF組〔19，20〕。

PEG營養支持方法是一種特殊的管飼營養方法，可進行胃腸減壓及代替鼻飼供給的腸內營養，一般在胃造瘺后6～8 h開始喂養，最好在24 h后，從造瘺口注入生理鹽水50 ml，待4 h后再注入50 ml，如患者無不適，再供給營養液。注食方法可分為滴入法和推入法兩種。使用營養均衡的瑞素等腸內營養滴入，一般500 ml溶液需4~6 h滴完。溫度控制在30℃～40℃，溫度過低易產生腹痛、腹瀉，溫度過高易引起胃黏膜損傷。也可用米湯、菜湯、牛奶、魚湯等，以后逐漸過渡到磨碎垢蔬菜、肉類等半流質高營養飲食。200～250 ml/次，濃度由低到高，速度由慢到快，溫度30℃～40℃，4～6次/d，注食前應常規注入40 ml左右溫清水沖洗造瘺管，保持管道清潔、通暢。郭召軍等〔21〕報道術后第1天經造瘺管給予營養液100 ml/2 h，術后第2天經造瘺管一次注入或持續滴入全量流質，200～250 ml/2 h，術后第3天以后經造瘺管給予半流質飲食，每日總入量2 500～3 000 ml。每日換藥1次，同時轉動造瘺管180°并保持藍色固定位置不變。PEG可留管9～12個月，行胃鏡檢查如無質量問題可繼續留管，避免了胃管對鼻咽部的刺激，減少反流性吸入性肺炎，提高了患者的生活質量。

1.3鼻空腸管飼空腸管飼是目前吞咽障礙和重癥疾病患者腸內營養的重要方法之一。采用經鼻將喂養管前端置于空腸內進行營養，或空腸造口進行空腸管飼。

1.3.1徒手鼻空腸置管病人取坐位或半坐位，檢查一側鼻腔并清潔鼻孔，頜下鋪治療巾。將引導鋼絲完全插入鼻腸管管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管末端連接頭連接固定。測量病人胸骨劍突至鼻尖再至耳垂的距離，并在鼻腸管上做第一個標記，然后再在第一個標記后的25 cm和50 cm處做第二、第三個標記，用無菌生理鹽水濕潤管道頭部，左手持無菌紗布托住鼻腸管，右手持鑷子夾住鼻腸管頭部，從已清潔干凈的鼻孔緩緩插入，插至咽喉部時，囑病人做吞咽動作，隨吞咽動作將管道緩慢插入，當管道插至第一個標記時，檢查管道頭部是否進入胃內。檢測方法與胃管的檢測方法相同。證實鼻腸管頭部進入胃內后將引導鋼絲撤出管道25 cm，然后繼續插管至第二個標記處，最后將引導鋼絲完全撤出，將體外管道懸空40 cm，再將管道尾斷固定于近耳垂部〔22〕。

1.3.2空腸造口置管空腸造瘺口置管是一種有創治療方法。目前空腸造口有兩種形式，一是經皮內鏡引導胃造瘺放置空腸管；二是經皮內鏡引導空腸造瘺術(DPE)。而對上消化道狹窄，無法經口放置胃鏡的患者，可選擇腹腔鏡引導置管。2006年中華醫學會重癥學會分會制定的重癥患者營養支持意見〔23〕指出經空腸喂養在減少嘔吐、誤吸及提高重癥患者熱量及蛋白質攝取量、縮短達到目標腸內營養量的時間等方面比經胃喂養更具有優勢，并提倡對于具有反流和誤吸風險的重癥患者常規實施經空腸喂養，但經空腸喂養的開展需要一定的設備及技術條件，而且費用較高，這些限制了臨床推廣和普及。

1.3.3腸內營養腸內營養的營養素直接經腸吸收并利用，更符合生理需要，同時給藥方便，尤其是具有維持腸黏膜結構和屏障功能完整性的優點，同時還可以避免腸內感染，胃腸道不單是消化吸收器官，也是重要的免疫器官，在營養支持的同時調動胃腸的主動免疫機制。早期應用可降低患者死亡危險5%～8%〔24〕。李群香等〔25〕研究顯示鼻胃置管及鼻空腸置管組病人在改善上臂肌圍、血清總蛋白以及白蛋白水平上有顯著差異(P<0.05)，鼻空腸置管腸內營養在改善重型顱腦損傷患者營養狀況方面比鼻胃置管腸內營養更具優勢。

2腸外營養

腸外營養是指營養物質不經胃腸道消化吸收，直接由靜脈進人體的一種營養支持方式。特別是重癥卒中意識不清伴有顱內壓增高者、卒中急性期搶救伴胃功能減弱和有應激性潰瘍者，可給予腸外營養，但須注意保持水電解質平衡，防止出現血糖代謝紊亂。冠毅英等〔26〕認為腦卒中患者早期實施腸外營養能夠改善患者的應激性營養代謝紊亂，提高臨床療效，減少并發癥，對改善卒中預后具有重要價值。但是，腸外營養技術要求較高，長時間使用很難保證各種營養成分均衡，發生感染的可能性大。范元〔27〕研究顯示，腸內外營養相比，腸內營養更符合生理狀態，并有費用低，實施方便和并發癥少等優點。

腸外營養給予方法：目前腸外營養可根據Harris-Benedict公式，計算基礎能量消耗(BEE)。第1天腸外營養時，靜脈輸注所計算熱值的1/2，以后逐漸增加至全量〔28〕。腸外營養主要有氨基酸注射液、脂肪乳劑、維生素和微量元素等。有人選擇20%中長鏈脂肪乳注射液提供腸內不足部分所需脂肪，11.4%復方氨基酸注射液提供腸內營養不足部分所需氮原，10%葡萄糖和50%葡萄糖提供腸內營養不足部分所需剩余熱卡，配合微量元素、電解質、維生素等混入營養袋經中心靜脈給予腸外營養，腸內營養逐日由少至多，腸外營養由多至少，據卒中患者胃腸道適應能力，2 w內逐漸向完全腸內營養過渡，整個病程注意血糖監控(7.8~10.0 mmol/L)〔29〕，必要時胰島素靜脈應用。

3腸內外營養聯合應用

部分腦卒中患者不能耐受腸內營養或因腸內營養不能滿足機體需要時，須聯合應用腸外營養支持。魏麗等〔30〕認為腸內外聯合營養支持在急性腦卒中的臨床應用價值高于單一的腸內和腸外營養。其營養支持方式為深靜導管輸注3 L袋裝全營養混合液1 440 ml(加入微量元素及補充電解質)，能量不足部分加用腸內營養制劑補充。祝岱軍等〔31〕提示早期部分腸內營養結合階段性腸外營養能改善急性重腦卒中患者神經功能短期預后，但日常生活能力指數評分(BI)改善不明顯。因樣本量少，還需臨床大樣本進一步研究。

營養支持具有改善腦損傷的預后以及減輕殘疾的趨勢。因此，多數臨床研究認為需長期營養支持療法者，以腸內營養方式進行營養支持比較安全有效。

4腦卒中營養支持治療存在問題

老年性腦卒中患者營養支持非常必要，但重視程度還不夠，目前我國仍缺乏成人軀體營養指標的正常參考值，甚至營養支持被認為是護理人員的職責內工作，而醫生很少參與。早期腸內營養尚無統一規定，有的認為在卒中后12～24 h〔32〕；也有的報道在2～4 d〔33〕給予。在營養支持的方式方面以腸內營養支持為優，但腸內鼻飼營養方便、費用低，病人及家屬均易接受，且并發肺炎及感染概率高，有人將鼻胃管插入長度或經鼻內鏡置管延至十二指腸或空腸，克服鼻胃管反流，減少了感染的不良癥狀，但螺旋形鼻飼腸管因較細，廠家統一腸內營養管飼須用混懸液，不經濟，管飼推注前藥物易堵，臨床應用不便。值得進一步改進臨床推廣研究。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)