腹腔鏡細針導管空腸造瘺術在食管癌根治術中的應用

周健，趙輝，曹家順，李劍鋒，姜冠潮，劉軍，王俊

（北京大學人民醫院胸外科，北京，100044）

腹腔鏡細針導管空腸造瘺術在食管癌根治術中的應用

周健，趙輝，曹家順，李劍鋒，姜冠潮，劉軍，王俊

（北京大學人民醫院胸外科，北京，100044）

目的探討腹腔鏡細針導管空腸造瘺術用于食管癌根治術的安全性和有效性。方法回顧性分析2014年1月-2014年12月采用APPLIXTM空腸細針導管穿刺造瘺裝置（FCJ）進行腹腔鏡細針導管空腸造瘺術的19例患者，常規記錄患者手術時間、術后肛門排氣排便時間和術后空腸造瘺術相關的并發癥，出院后對患者進行電話隨訪，了解拔管時間。結果19例患者平均空腸造瘺操作時間為（20.53±4.60）min，術后均于第1天開始自空腸造瘺管輸注液體，肛門排氣時間為（55.37±7.48）h，肛門排便時間為（73.79±6.11）h。所有患者術后均未出現空腸造瘺管堵塞、造瘺口瘺等并發癥。結論腹腔鏡細針導管空腸造瘺術是一種省時、簡便、安全性高的空腸造瘺術。

空腸造瘺；腹腔鏡；食管癌；細針導管

目前全腔鏡食管癌根治術已被證明具有良好的安全性和可行性[1]。我國多個中心可在全腔鏡下完成胃游離、管狀胃制作等全部腹腔操作及胸腔操作，但空腸造瘺術在多數中心仍需開腹完成，或雖經腹腔鏡完成，但耗費時間多為1～2 h[2-3]，大大延長了全腔鏡食管癌根治術的手術時間。本課題組自2014年1月-2014年12月，在食管癌根治術中應用華瑞公司的APPLIX細針導管空腸造瘺裝置（fine-needle catheter jejunostomy，FCJ）行19例腹腔鏡細針導管空腸造瘺術（簡稱FCJ法），取得了較好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2014年12月，本中心共有19例食管癌根治術患者接受了腹腔鏡下細針導管空腸造

瘺術。其中，男11例，女8例。9例為為全腔鏡McKeown三切口食管癌根治術，10例為Ivor-lewis腹腔鏡+右胸內吻合術。

1.2 空腸造瘺套裝型號

1.3 手術方法

患者取仰臥位，于臍下取觀察孔，左側鎖骨中線臍上5.0 cm處1.0 cm操作切口，劍突下、雙側肋緣下分別作0.5 cm長輔助操作小切口，腹腔鏡下先完成胃游離及管狀胃制作。

選擇距Treitz韌帶30.0 cm處作為造瘺口，辨明遠近端后，于擬造瘺處附近皮膚做0.5 cm左右切口至深筋膜，鏡下以3-0線在擬空腸造瘺處近端行空腸壁漿肌層半圈荷包縫合，以穿刺鉤針將縫合線兩端經皮膚切口提出體外，助手拉緊縫線將空腸提起，將帶有導芯的可裂式穿刺裝置經皮膚切口處斜刺入預置半荷包中心，通過拉緊縫線及調整遠端腸管方向，使穿刺針在漿肌層下潛行1.5～2.0 cm后進入腸腔。退出導芯，先注入鹽水，無明顯阻力則證明穿刺針在腸管內，再經穿刺針向遠端置入空腸造瘺管，空腸造瘺管進入空腸10.0 cm左右后撤出穿刺針，通過空腸造瘺管再次向腸管內注水，如無明顯阻力且腸管遠端膨隆則證明已進入腸腔。在皮膚外將穿刺針掰裂后撤出，繼續將空腸造瘺管向遠處推進至30.0～40.0 cm，以3-0帶針線在造瘺處遠端行漿肌層半荷包縫合，以穿刺鉤針于皮膚切口內深筋膜處不同位置穿刺，并將縫合線提出體外。助手將兩次半荷包縫合線提緊，鏡下觀察空腸壁與腹壁密切貼合，將兩次半荷包縫合線一并打結，鏡下再次確認造瘺口被預置荷包密切包埋，線結固定于深筋膜外。最后應用硅膠外固定片于皮膚外固定空腸造瘺管。

1.4 術后處理

所有患者均于術后第1天自空腸造瘺管進行腸內營養，首先以20～30 ml/h速度輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液，如無明顯腹瀉及腹膜刺激征，則開始逐漸增加瑞能或百普力等腸內營養乳劑，并逐漸減少靜脈腸外營養液量并增加腸內營養液體量。為防止早期拔除空腸造瘺管后造成腸瘺，且為少數術后進食困難患者保留通過空腸補充營養的途徑，所有患者均帶空腸造瘺管出院，于術后2～3個月拔除空腸造瘺管。

1.5 觀察指標

記錄空腸造瘺術時間，定義為：自開始沿Treitz韌帶尋找空腸造瘺位置至皮膚外固定空腸造瘺管操作的時間。記錄術中出血情況，術中有無明顯造瘺并發癥，如造瘺裝置導致腸穿孔、穿刺口出血等。圍術期記錄患者術后有無腸內營養導致的腹瀉、吸入性肺炎等并發癥發生情況。出院后電話隨訪患者空腸造瘺口愈合情況，拔除空腸造瘺管時間。

2 結果

2.1 術中情況

本組患者平均造瘺時間為（20.53±4.60）min，造瘺過程中均無明顯出血，術中無明顯造瘺術相關并發癥。

2.2 圍術期情況

所有患者均于術后第1天開始在靜脈營養的同時自空腸造瘺管輸注5%葡萄糖氯化鈉溶液，之后逐漸增加空腸營養量。患者術后肛門排氣時間為（55.37±7.48）h，肛門排便時間為（73.79±6.11）h。術后2例患者出現腹瀉，調慢腸內營養速度后腹瀉改善。所有患者均未出現腸內營養液返流造成的吸入性肺炎。

2.3 出院后情況

出院后按時定期給予空腸造瘺口換藥，于2～3個月拔除空腸造瘺管，所有患者均未出現空腸造瘺管堵塞、造瘺管脫落、造瘺口周圍皮膚感染、造瘺口瘺引起腹腔內感染和腹膜炎等情況。

3 討論

食管癌術后采用何種營養方式仍有爭議[4-6]，但研究表明：應用腸內營養可以改善患者術后營養狀況，促進消化道功能恢復，保護腸黏膜屏障，節省靜脈營養費用，改善術后生活質量，增加患者術后體重，提高白蛋白水平，改善患者營養狀況，減輕患者的炎性反應，降低食管癌術后吻合口瘺的發生率[7-10]。目前我國食管癌術后腸內營養的方法主要包括經鼻腸內營養、開腹空腸造瘺術以及腹腔鏡空腸造瘺術等。

腹腔鏡下細針導管空腸造瘺術（FCJ法）屬于腹腔鏡空腸造瘺術的一種方式，與鼻空腸營養管行腸內營養相比，具有以下優勢：①FCJ法以及其他空腸造瘺法對鼻咽黏膜刺激性小。因此，患者對空腸造瘺管耐受性好，可長期使用，另可減少鼻咽分泌物，

利于咳嗽咳痰，減少肺炎發生率。而經鼻空腸營養管對鼻咽部刺激較大，患者耐受程度差[11]，產生較多分泌物，分泌物易造成咳嗽咳痰困難，增加肺炎發生率[12]；②FCJ法靠縫線及硅膠固定片固定于皮膚，固定確切，不易脫管，不易導致腸內營養失敗。而經鼻腸內營養管依靠膠布固定，面部皮膚分泌油脂較多，易出現膠布失效，造成脫管。另外在患者術后譫妄或依從性差時面部管路易被患者拔出，造成腸內營養失敗[13]，一旦發生吻合口瘺等并發癥，便只能通過靜脈營養，易造成患者電解質紊亂、營養不良；③FCJ法造瘺管末端留置位置確切，離屈氏韌帶較遠，可以早期應用腸內營養，更早對胃腸道進行機械刺激及化學刺激，利于胃腸道早期恢復，另外造瘺管末端位置離幽門較遠，不易返流，減少吸入性肺炎的可能。

腹腔鏡FCJ造瘺法與開腹空腸造瘺相比，具有以下優勢：①不必另行開關腹操作，簡化手術步驟，縮短手術時間，減少患者麻醉時間，避免因開腹切口導致的術后疼痛增加；②腹壁及空腸壁均為穿刺操作，與傳統造瘺方法相比，可減少手術切口損傷及腸壁損傷，縮小了造瘺口尺寸，可降低腸內液體自造瘺口周圍滲出風險，常規可在術后第1天即進行腸內營養，利于患者胃腸道功能恢復；③FCJ法僅需兩針荷包包埋造瘺口，在漿肌層中潛行1.5～2.0 cm，不必另行環周荷包及漿膜層包埋，在保證安全的前提下大大簡化了腔鏡下縫合及打結的步驟，操作簡便。

而腹腔鏡FCJ造瘺法與傳統腹腔鏡三孔空腸造瘺法相比，也具有明顯優勢：①FCJ法腔鏡下縫合僅需行二次“半荷包縫合”，而傳統腹腔鏡三孔空腸造瘺法需行雙重荷包縫合+5.0～6.0 cm隧道式包埋，FCJ法明顯減少腹腔鏡下縫合及打結次數，減少了造瘺時間（20 min，60 min）[2]，即便與Endostitch輔助下的腹腔鏡三孔空腸造瘺法相比，也可明顯減少造瘺時間（20 min，55～120 min）[3]，在應用及配合熟練后，FCJ法空腸造瘺時間有望進一步縮短；②傳統腹腔鏡三孔空腸造瘺法需在空腸壁上以超聲刀或電刀行8 mm左右切口[2]，而FCJ法僅以穿刺針在空腸壁上行略粗于空腸造瘺管的直徑為3 mm左右的穿刺孔。因此，FCJ法對腸壁損傷較小，開始腸內營養時間更早，甚至可于完成空腸造瘺后即開始經營養管開始輸注液體。

綜上所述，腹腔鏡下細針導管空腸造瘺術（FCJ法）作為一種適用于腹腔鏡食管手術的空腸造瘺方法，與經鼻腸內營養、開腹空腸造瘺術以及腹腔鏡空腸造瘺術相比都具有明顯的優勢，是一種值得推廣的腸內營養方法。

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（曾文軍 編輯）

Application of laparascopic fine-needle catheter jejunostomy in radical resection of esophageal carcinoma

Jian ZHOU,Hui ZHAO,Jia-shun CAO,Jian-feng LI,Guan-chao JIANG,Jun LIU,Jun WANG
(Department of Thoracic Surgery,Peking University People's Hospital,Beijing 100044,P.R.China)

【Objective】To evaluate the safety and efficacy of laparascopic fine-needle catheter jejunostomy in radical resection of esophageal carcinoma.【Methods】Nineteen cases underwent laparascopic jejunostomy with APPLIXTM fine-needle catheter jejunostomy(FCJ)from January 2014 to December 2014 were retrospectively analyzed. The jejunostomy operating time,anal exhaust time,defecation time,and complications associated with jejunostomy were studied.All patients were followed up by telephone to report the time of feeding tube removal.【Results】The average operating time of laparascopic jejunostomy was(20.53±4.60)min.All patients started using the feeding tube from the first day after operation.The average anal exhaust time was(55.37±7.48)h,and the average defecation time was(73.79±6.11)h.No significant complications related to jejunostomy such as feeding tube obstruction and catheter site fistula were observed.【Conclusion】The laparascopic fine-needle catheter jejunostomy is a time saving,convenient,and safe jejunostomy procedure.

jejunostomy;laparascopy;esophageal carcinoma;fine-needle catheter

1007-1989（2015）09-0971-03

R735.1

B

2015-04-24

趙輝，E-mail：zhaohui@pkuph.edu.cn