順-逆聯合腔內尿道會師術治療急性尿道損傷（附22例報告）

楊劍兵，張貴福，王躍強，王雪華，楊智明，黃曦，衛娜，招云亮，馬真

（云南省紅河州第一人民醫院泌尿外科，云南蒙自661199）

順-逆聯合腔內尿道會師術治療急性尿道損傷（附22例報告）

楊劍兵，張貴福，王躍強，王雪華，楊智明，黃曦，衛娜，招云亮，馬真

（云南省紅河州第一人民醫院泌尿外科，云南蒙自661199）

目的探討順-逆聯合腔內尿道會師術治療急性尿道損傷的臨床療效及應用價值。方法回顧性分析該院2010年2月-2014年6月采用順-逆聯合腔內尿道會師術治療急性尿道損傷22例臨床資料。先經皮膀胱穿刺，建立膀胱造瘺通道，輸尿管鏡順行留置導絲在尿道斷端作標引，再經尿道逆行進鏡尋找導絲，循導絲留置尿管，恢復尿道連續性。結果21例Ⅰ期成功會師，其中1例因后尿道長段損傷及合并嚴重骨盆骨折，僅作膀胱造瘺尿流改道，待病情穩定3個月后行尿道成形術治療。術后隨訪6～24個月，出現尿道狹窄2例。復查最大尿流率為12.5～24.8 ml/s，平均20.5 ml/s，殘余尿量均＜20 ml，無尿失禁、無尿瘺和無勃起功能障礙。結論順-逆聯合腔內尿道會師術治療尿道損傷，手術時間短，創傷小，會師成功率高，臨床療效佳，術后并發癥少，可作為急診治療尿道損傷的首選方法。

尿道損傷；尿道會師術；輸尿管鏡；膀胱造瘺術

尿道損傷是泌尿外科常見急癥。對于急性尿道損傷，傳統的尿道會師術或尿道吻合術具有損傷大、出血多和性功能影響大等缺點[1-2]。近年來，隨著泌尿外科腔鏡技術不斷發展，越來越多學者報道經尿道腔鏡下尿道會師術治療急性尿道損傷。腔內尿道會師術已經成為急診治療尿道損傷的主流方法，但單一腔鏡下逆行會師，失敗率較高，盲目性大，有加重出血及尿道損傷的缺點。本院2010年2月-2014年6月采用順-逆聯合腔內尿道會師術治療22例尿道損傷患者，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組22例。均為男性，年齡16～78歲，平均36歲，均為閉合性尿道損傷。致傷原因：交通事故10例，高空墜落傷5例，騎跨傷4例，擠壓傷2例，醫源性損傷1例（外院在經尿道置入電切鏡擬行膀胱腔內碎石不慎致尿道膜部完全斷裂轉入本院）。傷后至入院就診時間0.5～22.0 h。所有患者均有明確外傷史，傷后均有尿道外口滴血、尿急、尿痛和排尿困難等癥狀。入院時伴急性尿潴留16例，外院已行膀胱造瘺者2例，合并休克3例。入院經直腸指檢、診斷性導尿、尿道造影、骨盆攝片及CT等檢查明確傷情。其中，合并骨盆骨折12例，合并肋骨骨折并少量血胸1例，合并左腎挫傷1例，未合并嚴重腹腔內臟器損傷。術中確認后尿道損傷18例（其中，膜部16例，前列腺部2例），前尿道球部損傷4例。術中估計21例尿道損傷長度在1～3 cm，另外1例長約5 cm；不完全性尿道斷裂7例，完全性尿道斷裂15例。

1.2 手術方法

術前合并休克者，予補液，必要時輸血，抗休克治療。病情危重者先行膀胱造瘺，待病情穩定后延期腔內尿道會師處理。合并骨盆骨折請骨科醫師會診，評估骨折穩定性及是否需同期骨折固定處理。術前30 min抗生素靜脈滴注預防感染。采取全身麻醉，合并骨盆骨折者取平臥位，雙下肢視患者具體傷情適度分開，注意防止因擺動體位加劇骨折錯位；無合并骨盆骨折患者取截石位。B超探查膀胱充盈程度及測量穿刺深度，了解恥骨后間隙有無血腫及尿外滲情況。G18穿刺針于恥骨聯合上方二橫指處膀胱穿刺，置入斑馬導絲，筋膜擴張器逐號擴張至F18～24，建立膀胱造瘺通道，留置工作鞘，使用Wolf 8/9.8輸尿管硬鏡配合Wolf腔內灌注泵進鏡，鏡檢膀胱腔，1例（因尿道醫源性損傷由外院轉入）合并膀胱結石予鈥激光碎石后取出；1例合并左腎挫傷，膀胱腔內大量血塊存留，予更換腎鏡配合EMS系統，負壓吸引清除膀胱血塊，檢查左輸尿管膀胱開口無活動性出血。鏡檢時注意了解有無膀胱破裂及膀胱頸撕裂。找到尿道內口，鏡檢至尿道斷端，留置斑馬導絲超出斷端處4～5 cm作標引，固定導絲后退鏡。改經尿道逆行進境至尿道斷端處，助手轉動或輕微抖動導絲幫助術者快速找到導絲，異物鉗將導絲頭端拉出尿道外口，取F18～20三腔氣囊尿管，頂端用20號注射器針頭戳孔將斑馬導絲引入尿管腔內，導尿管硅油充分潤滑，循導絲將尿管送入膀胱，并經膀胱造瘺口拖出2 cm，退出導絲，用7號絲線將三腔尿管與F16膀胱造瘺管頭端打結相連，間距約2 cm，以防術后水囊破裂，導尿管意外脫出。三腔尿管連同膀胱造瘺管回位膀胱腔內，三腔尿管氣囊注水30 ml，膀胱造瘺管氣囊注水10 ml固定，B超探查確定尿管氣囊位于膀胱腔內。導尿管根據尿道損傷程度決定是否給予牽引。術后抗感染治療3～5 d，同時予止痛、解痙、止血，必要時抑制陰莖勃起等對癥治療。留置尿管4～8周，拔除尿管后根據患者排尿狀況及尿道造影等相關檢查，決定是否需做定期尿道擴張或尿道狹窄內切開處理。

2 結果

本組22例均采用順-逆聯合輸尿管鏡尿道會師術治療。其中，21例Ⅰ期腔內尿道會師成功，1例因合并骨盆骨折，骨折斷端戳入尿道腔，后尿道損毀嚴重，術中估計損傷長度約5 cm。改膀胱造瘺待骨科處理骨折后Ⅱ期尿道成形術治療好轉。本組手術時間15～35 min，平均20 min，術中出血量約20～80 ml，平均35 ml，住院時間3～8 d。術后隨訪6～24個月，出現尿道狹窄2例。其中，1例經定期尿道擴張3～6個月好轉，1例尿道造影提示后尿道長段狹窄，進一步尿道成形術治療好轉，本組術后均排尿通暢。術后6～12個月復查最大尿流率為12.5～24.8 ml/s，平均20.5 ml/s，B超測定膀胱殘余尿量均＜20 ml。本組病例術后均無尿失禁，無尿瘺，無勃起功能障礙。

3 討論

尿道損傷后容易出現尿道狹窄、尿道閉鎖和尿瘺等后期并發癥，治療往往較為棘手。尿道損傷的

治療原則和目的明確，即盡早恢復尿道連續性，減少因斷端分離、退縮、假道和瘢痕形成引致尿道狹窄等并發癥的發生[3]。尿道斷端早期牽引復位及固定，對恢復尿道連續性，避免和減少因斷端分離、退縮移位、瘢痕形成所致的出血、感染以及尿道狹窄等并發癥的發生有著重要意義[4]。因此，對于急性尿道損傷的處理，盡早恢復尿道連續性已經成為大多數泌尿外科醫師的共識。

男性尿道閉合性損傷常常伴隨骨盆骨折，尤其是后尿道損傷。郭正華等學者指出80%～90%的后尿道損傷伴有骨盆骨折[5]。急診開放尿道吻合術或開放尿道會師術因創傷大，患者傷后全身情況差，難于耐受創傷較大的手術，通過開放手術難以早期恢復尿道連續性[6]。肖運政等[7]認為：采用內鏡下尿道會師治療后尿道損傷可獲得優良的效果，具有簡單、微創、安全、快速的特點，且并發癥發生率低，可作為創傷性后尿道斷裂治療的第一選擇。近年來，隨著泌尿外科腔鏡技術不斷發展，腔內尿道會師術已經成為早期治療尿道損傷的首先方法，但臨床報道的腔內尿道會師多為單純經尿道逆行會師。近年來，陳樂仲等[8]報道雙輸尿管鏡下尿道會師術，馮勛強等[9]報道雙膀胱鏡下尿道會師術治療，但術中需同時使用兩套鏡體及監視系統，基層醫院因沒有設備條件難以開展。本院初期采用單純經尿道逆行會師開展尿道損傷治療，但術中術后總結發現尿道損傷時，尤其是后尿道損傷及完全性尿道斷裂者，尿道斷端局部血腫明顯，創面常伴活動性滲血及水腫，遠、近兩斷端錯位、移位明顯，局部組織結構極其紊亂。有時尿道斷端黏膜撕脫、回縮或漂浮，術中為保持視野清晰需沖洗液加壓灌注時，尿道斷端黏膜往往自行閉合，但降低沖洗液灌注壓力時又因創面滲血，視野不清，斷端尋找極其困難，手術時間長，腔內會師成功率低；有時反復鏡體探尋斷端，容易出現假道，甚至造成經假道會師“成功”，術后更易并發尿道狹窄；反復鏡體探查斷端時會加劇原有尿道損傷，使不完全性尿道損傷發展為完全性尿道損傷，導致腔內尿道會師更加困難[10-11]。

本院自2010年2月以來，采用順-逆聯合腔內尿道會師術治療急性尿道損傷，該方法較傳統開放尿道斷端吻合及尿道會師術具有以下優點：①可視化操作，術中鏡檢，可準確客觀評估尿道損傷程度，判斷預后，了解有無骨折碎片異物存在等；②因該手術創傷較小，多數傷后患者即使合并休克者在積極補液抗休克治療同時也可行急診手術會師，盡早恢復尿道連續性；③腔內會師手術對周圍組織器官（如尿道括約肌，陰莖勃起血管、神經束等）干擾較小，術后并發尿失禁，勃起功能障礙幾率降低；④微創，術后恢復快，安全性高，住院時間短；⑤對后期治療方式選擇影響小，尤其是對尿道損傷嚴重，后期并發長段狹窄，最終需開放尿道成形術治療的患者；⑥避免了切口感染，愈合不良，切口疝等風險。相對于單純逆行腔內尿道會師術又具有如下優勢：①進一步降低了單純逆行腔內會師的操作盲目性，提高急診腔內會師成功率；②由于先經皮膀胱造瘺通道順行留置導絲作標引，明顯縮短腔內操作時間，減少沖洗液外滲，降低感染機會，可避免經假道會師[12]；③可最大限度減少醫源性損傷；④建立經皮膀胱造瘺通道可先解除急性下尿路梗阻，保護腎功能；⑤若合并膀胱結石、膀胱血塊時可避開損傷尿道經膀胱造瘺通道同期處理；⑥可先經膀胱造瘺通道鏡檢了解有無合并膀胱破裂及膀胱頸撕裂，了解有無輸尿管開口噴血，幫助判斷是否合并腎損傷；⑦可同時留置膀胱造瘺管，雙向引流，術后便于膀胱沖洗；⑧術中可將膀胱造瘺管與導尿管縫線相連，以防術后尿管氣囊破裂，意外滑脫，避免非計劃再手術[6]；⑨對膀胱周圍間隙大量尿外滲者可起到減壓引流作用；⑩術后尿道狹窄、尿失禁、尿瘺和勃起功能障礙等并發癥明顯減少。

對于手術適應證的選擇，聞斌等[12]認為后尿道損傷因骨盆骨折、恥骨后及盆腔血腫形成，近側尿道斷端常向上方回縮移位，以單純輸尿管鏡尋找近側斷端費時且成功率低，原則上建議采用雙鏡聯合尿道會師術，可降低手術難度，避免操作盲目性，減少耗時、損傷及液體外滲，有利于減少近遠期并發癥。筆者認為男性后尿道閉合性損傷是其最佳手術適應證，但術前評估長段尿道損傷（長度＞3 cm）或多段復雜尿道損傷及兒童尿道損傷不宜急診行腔內會師處理，宜先行膀胱造瘺引流，后期尿道成形處理。對于不完全性尿道損傷，可先嘗試單純逆行尿道會師，若短時間內難以會師成功，反復嘗試只會加劇原有尿道損傷，建議果斷改用順-逆聯合方法處理。開放性尿道損傷及合并膀胱頸、直腸及陰道撕裂宜一期開放手術修復。

實施此手術需注意以下幾個點：①合并多發性

骨盆骨折或其他嚴重胸腹部臟器損傷伴發嚴重休克時，不宜早期急診腔內會師，建議先行膀胱造瘺尿流改道，可待病情穩定后延期（傷后1周內）尿道會師術處理[13]；②急診腔內尿道會師術最好在損傷期（即傷后72 h內）完成，此期行尿道修補或恢復尿道連續性的手術效果較為滿意[5]；③部分患者膀胱前間隙腹膜外血腫及尿外滲明顯，建議膀胱穿刺建立通道時B超探查，了解穿刺深度，提高穿刺成功率；④鏡體選擇上因輸尿管鏡纖細，指向性好，容易通過解剖狹小結構紊亂的斷裂尿道腔，建議首選[14]。無條件的基層醫院亦可使用腎鏡，膀胱尿道鏡完成手術，注意輕柔操作，不必強求較粗鏡體通過尿道斷端，以免加劇尿道損傷；⑤尿管宜選擇硅膠三腔氣囊尿管，型號推薦F18～20，尿管過細對尿道管腔支撐引流作用小，過粗可引起尿道黏膜的缺血壞死[6，14-15]。尿道損傷患者因合并骨盆骨折等合并癥，術后往往需長期臥床，留置三腔尿管便于術后沖洗，預防尿垢沉積，膀胱結石形成；⑥術后導尿管是否需要牽引及牽引時間、牽引角度和牽引物重量等問題，學者報道不一，尚無統一標準。筆者認為前尿道損傷及不完全性尿道損傷不必行導尿管牽引；后尿道完全斷裂，斷端分離明顯者可用牽引架將牽引氣囊導尿管使陰莖與軀干縱軸成45°角，重量300～750 g，持續牽引5～7 d[5]。牽引期間應密切詢問患者感受，酌情調整牽引重量。對于尿道牽引的利弊尚需臨床進一步觀察總結。

綜上所述，順-逆聯合方法行腔內尿道會師術，手術時間短、創傷小、出血少、會師成功率高，術后并發癥少，患者恢復快、痛苦少，可成為腔內尿道會師術中急診治療尿道損傷的首選治療方法，尤其對于后尿道損傷，完全性尿道斷裂或同時合并膀胱結石，膀胱血塊填塞等情況時采用此法處理更具優勢。

[1]SHRINIVAS RP,DUBEY D.Primary urethral realignment should be the preferred option for the initial management of posterior urethral injuries[J].Indian J Urol,2010,26(2):310-313.

[2]CHANG PC,HSU YC,SHEE JJ,et al.Early endoscopic primary realignmentdecreasesstrictureformationandreducesmedical costs in traumatic complete posterior urethral disruption in a 2-year followup[J].Chang Gung Med J,2011,34(2):179-185.

[3]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2004: 201-210.

[4]單鋒芝,徐滕滕,程廣舟,等.后尿道斷裂早期處理對尿道狹窄的影響[J].現代臨床醫學,2008,34(4):282-283.

[5]那彥群,郭正華.實用泌尿外科學[M].北京:人民衛生出版社,2009: 448-456.

[6]劉國元,徐慶春,林偉強,等.輸尿管鏡下尿道會師術治療后尿道斷裂27例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(5):408-412.

[7]肖運政,徐華,袁淦寧,等.雙鏡下尿道會師術治療后尿道損傷22例并文獻復習[J].中國內鏡雜志,2009,15(9):962-964.

[8]陳樂仲,李沈蓉,劉向崇.雙輸尿管鏡下尿道會師術治療男性尿道損傷[J].華西醫學,2012,27(3):401-402.

[9]馮勛強.雙膀胱鏡尿道會師術治療尿道損傷39例報告[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(3):273.

[10]李優笙.雙鏡聯合下尿道會師術治療急性后尿道完全斷裂的臨床應用[J].中國醫學創新,2014,11(24):144-146.

[11]MOURAVIEV VB,COBURN M,SANTUCCI RA.The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures: comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty[J].J Urol,2005,173(3):873-876.

[12]聞斌,劉德云,劉顯中,等.輸尿管鏡尿道會師術治療尿道斷裂的臨床探討[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(5):442-444.

[13]張貴福,王躍強,楊劍兵,等.輸尿管鏡下腔內尿道會師術治療男性尿道損傷40例報告[J].中華男科學雜志,2011,17(9):847-848.

[14]高旭,孫穎浩,徐振宇,等.尿道鏡下尿道會師術與開放手術治療尿道球部損傷的比較[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(12):820.

[15]林立國,劉思平,杜秀華,等.輸尿管鏡留置多孔三腔硅膠導尿管治療尿道球部損傷的臨床應用價值[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(2):160-163.

（吳靜 編輯）

聲明：《中國內鏡雜志》第21卷第8期第815頁，加標“[通信作者]劉剛，E-mail：dr.lg@163.com；Tel：13036882680”。特此聲明!

Antegrade-retrograde joint cavity urethral realignment in treatment of acute urethral injury(report of 22 cases)

Jian-bing YANG,Gui-fu ZHANG,Yue-qiang WANG,Xue-hua WANG,Zhi-ming YANG,Xi HUANG,Na WEI,Yun-liang ZHAO,Zhen MA
(Department of Urology,the First People's Hospital of Honghe State, Mengzi,Yunnan 661199,P.R.China)

【Objective】To explore the clinical effects and application value of Antegrade-retrograde joint cavity urethral realignment in treatment of acute urethral injury.【Methods】The clinical data of 22 cases,who were treated with Antegrade-retrograde joint cavity urethral realignment between February 2010 to June 2014 in our hospital, were analyzed retrospectively.First,the bladder was punctured to establish the cystostomy channel,and the guidewire was indwelled in stump by an antegrade access for indexing,then the ureteroscope was inserted in urethral canal by a retrograde acess to look for the guidewire and indwell catheter by following it,and urethra continuity was recovered.【Results】Twenty-one cases out of 22 were rendezvoused successfully in stageⅠ,only 1 case was not successful because of long urethral injury and serious pelvic fracture,with only maked for cystostomy.He was treated by urethroplasty after three months.All patients were followed up for 6 to 24 months,and urethral stricture happened in 2 cases.The review results showed that the maximum flow rate was 12.5～24.8 ml/s with an average of 20.5 ml/s,residual urine volume was less than 20 ml.No incontinence,no urinary fistula,no erectile dysfunction was found.【Conclusion】Because of shorter operative time,minimally invasion,a high success rate of join forces,good clinical efficacy,less postoperative complications,Antegrade-retrograde joint cavity urethral realignment can be used as a first choice for treating urethral injury in emergency department.

urethral injury;urethral realignment;ureteroscope;cystostomy

1007-1989（2015）09-0991-04

R695

B

2014-12-10