玻璃體切割聯合硅油填充入術治療牽拉性視網膜脫離

玻璃體切割聯合硅油填充入術治療牽拉性視網膜脫離

孟祥俊周明劉豪杰

(大連大學附屬中山醫院眼科，遼寧大連116001)

摘要〔〕目的評價玻璃體切割聯合硅油注入術治療牽拉性視網膜脫離的療效。方法回顧性分析該院自2011年6月至2013年1月經玻璃體切割術治療牽拉性視網膜脫離均伴有玻璃體積血(5眼周圍靜脈炎，12眼分支靜脈阻塞，61眼糖尿病視網膜病變)72例78只眼的臨床資料，并追蹤觀察6個月以上，術后視網膜解剖復位率及視力的預后。結果手術后近期視網膜解剖復位100%(78眼)，隨訪6～18個月，平均12.3個月，最終視網膜復位的78只眼，術后視力提高的59只眼，不變的15只眼，下降的4只眼，術后主要的并發癥是繼發性青光眼、并發性白內障和視網膜脫離、玻璃體積血。結論玻璃體切割聯合硅油注入術是治療牽拉性視網膜脫離的有效方法，可明顯改善患者視力，結合術中及術后激光光凝治療，可有效預防玻璃體再積血及新生血管性青光眼并發癥的發生。

關鍵詞〔〕牽拉性視網膜脫離；玻璃體切割;硅油填充

中圖分類號〔〕R774〔

通訊作者：周明(1961-)，男，主任醫師,主要從事糖尿病視網膜疾變基礎和臨床研究。

第一作者：孟祥俊(1979-)，女，醫學博士，主要從事眼底病基礎與臨床研究。

牽拉性視網膜脫離(TRD)可引起視力的嚴重損害，主要引起牽拉性視網膜脫的有眼外傷、糖尿病性視網膜病變、靜脈周圍炎、視網膜靜脈阻塞等。玻璃體切割術是目前治療牽拉性視網膜脫離的首選方法〔1〕。本文主要統計我院因重度增生性糖尿病視網膜病變所致的牽拉性視網膜脫及靜脈周圍炎和視網膜靜脈(分支、中央)阻塞引起的牽拉性視網膜脫離，行玻璃體切割聯合硅油注入術取得了的臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2011年6月至2013年1月在我院初次進行玻璃體手術TRD72例78眼，其中男32例32眼(27眼重度增生性糖尿病視網膜病變，2眼周圍靜脈炎，3眼視網膜靜脈阻塞)，女40例46眼(其中34眼重度增生性糖尿病視網膜病變，3眼周圍靜脈炎，9眼為視網膜靜脈阻塞)，年齡23～77歲，平均(51.2+8.7)歲，右眼35眼，左眼43眼；發生玻璃體積血至手術時間為2～18個月，平均6.5個月。所有患者均進行術前視力、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、A/B超檢查、眼壓等檢查。根據病史、病程、眼底表現除外孔源性視網膜脫離。術后觀察6個月以上，追蹤觀察時間6～18個月，平均12.3個月。

1.2眼部情況術前最佳矯正視力：光感8眼，眼前手動22眼，指數26眼，0.02～0.05 11眼，0.06～0.18眼，0.1以上3眼。55眼均有晶狀體的皮質輕度混濁，高眼壓3眼(2例虹膜紅變)，35眼有玻璃體血性混濁，眼底均窺不進；43眼可窺見部分眼底可見不同程度的視網膜增殖及牽拉性視網膜脫離，3例靜脈周圍炎，3例視網膜中央靜脈阻塞，2例分支靜脈阻塞。B超檢查均為牽拉性視網膜脫離。術前行視網膜光凝53眼。

1.3手術方法手術在局麻下進行，采用標準的三通道睫狀體平坦部20G玻璃體切除術，做完全的玻璃體切除，清除玻璃體積血及變性的玻璃體，配合斜鏡盡可能地切凈基底部、前部玻璃體及其增生膜，眼內鉤、鑷分離和剝除視網膜前膜，松解牽拉，不易剝離剝除處用切割頭予以切除〔2〕。選擇行剝膜、眼內激光光凝視網膜有新生血管區、血管閉塞區及視網膜脫離區域，對于晚期嚴重牽拉性視網膜脫離，行視網膜切開；全部患者術中實施氣-液交換后行硅油填充。對于晶狀體混濁影響手術操作者，則先行晶狀體摘除后再行玻璃體切割手術。

1.4術后處理術后用藥：常規使用抗生素及皮質類固醇激素眼藥水及美多麗滴眼液散瞳點眼1個月。術后造影：所有患者術后3個月行眼底血管熒光造影，根據視網膜病變情況，再行視網膜激光光凝。

1.5術后觀察術后1 w觀察1次/d，1 w后改為觀察2～3次/d，此后分別于術后1、2、3、6個月觀察1次。觀察內容包括視網膜復位情況、視力、眼壓及并發癥。術后隨訪術后觀察6個月以上，追蹤觀察時間6～18個月，平均12.3個月。記錄結果為最后一次檢查情況。

2結果

2.1手術結果78眼均順利完成了玻璃體切割術，78眼一次手術視網膜解剖復位，一次術后視網膜復位78眼(100%)。術畢玻璃體腔透明，眼底清晰可見。17眼行玻璃體切割同時行晶狀體摘除，并植入人工晶體。

2.2術后視力78眼中，隨訪時視力提高者59眼，不變者15眼，視力下降者4眼，其中視力≥0.2者49眼(59.3%)，有5眼視力達到0.8。

2.3術中并發癥(1)玻璃體出血：術中14眼發生眼內出血，主要發生在剝離纖維血管膜時，經升高灌注壓及電凝出血點后，出血停止。(2)醫源性裂孔：有5眼發生醫源性裂孔，是在剝膜、分離玻璃體視網膜粘連時形成，經眼內激光光凝封閉裂孔后，未影響視網膜復位。

2.4術后并發癥(1)玻璃體再出血：有3眼再出血，可能與纖維膜殘端處理有關及術中激光量不足、范圍不充分，有1例視盤前新生血管。仔細分析出血原因，出血較少者給予半臥位和雙眼包扎，再給予藥物治療。待出血吸收，可看清眼底者均給予補充視網膜激光治療。(2)角膜水腫：有10眼發生角膜水腫，除與術后高眼壓相關外可能還與行白內障手術相關，給予對癥處理，2 w內角膜水腫均消失。(3)繼發性青光眼：糖尿病患者血管功能受損，術后早期炎癥反應重、發生出血等情況較其他疾病多見，紅細胞、炎癥反應細胞等均可阻塞小梁網導致房水引流障礙，從而導致眼壓升高。(4)視網膜脫離：有2眼為糖尿病視網膜病變嚴重增生期，術后3個月發現局限性視網膜脫離，給予補充視網膜激光光凝治療。(5)并發性白內障：由于晶狀體代謝環境的變化所致，術中機械損傷、術后炎癥反應及填充物硅油的影響等相關因素，使白內障成為常見的并發癥。其中57眼為白內障加重或局限性混濁，32眼為全性白內障，行2期手術。(6)虹膜紅變和新生血管性青光眼：3例新生血管性青光眼。其中2例術前虹膜有紅變，多發生在糖尿病視網膜病變的患者，可能與術前視網膜激光光凝不充分有關。

2.5隨訪情況經過平均12.3個月的隨訪觀察，隨訪時78眼視網膜解剖復位。手術次數最少1次，最多3次，平均1.7次，包括取硅油。2～6個月視網膜脫離2眼。3眼于術后3 d內發生玻璃體再出血，經藥物治療后出血分別于12 d及1個月時吸收。術后5 d內繼發性青光眼8眼，5眼用藥后眼壓降至正常，3眼于術后2 w內前房穿刺放液后眼壓控制正常〔3〕，無視網膜脫離。術后6個月時硅油乳化55眼，行硅油取出術。術中行晶狀體切割或摘出的7眼中，有4眼行人工晶狀體Ⅱ期植入術；術后晶狀體混濁加重的57眼中，有32眼行白內障超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術。隨訪時78眼視網膜均在位，無虹膜紅變及新生血管性青光眼發生。

3討論

玻璃體切割視網膜手術手技的不斷發展使牽拉性脫離多數可以得到解剖復位，本組病例的近期解剖復位率為100%，但玻璃體后界膜術中剝離不完全，術后再出血是影響視力恢復的原因〔4〕。牽拉性視網膜視網膜脫離不同于孔源性視網膜脫離，但如果先出現牽拉性視網膜脫離后因為牽拉才出現視網膜變性，逐漸出現裂孔(繼發孔)，則仍應屬于牽拉性視網膜脫離。視網膜中央(分支)靜脈阻塞、周圍靜脈炎發生玻璃體出血后，長期反復的出血，玻璃體發生增殖、機化、尚可產生牽拉性視網膜脫離，一旦B 型超聲檢查顯示伴有牽拉性視網膜脫離者，應盡早手術〔5〕。玻璃體切割手術不僅能夠立即清除玻璃體積血和新生血管膜，而且解除玻璃體對視網膜的牽拉，使視網膜復位，同時由于出血不能吸收影響眼底觀察，不能進行眼底激光治療，部分患者可產生新生血管性青光眼等嚴重的并發癥，而通過玻璃體切割手術可徹底清除玻璃體積血及變性的玻璃體，恢復屈光間質的透明，從而有效改善視力，玻璃體切割可徹底解除玻璃體積血增殖、機化對視網膜的牽拉，從而達到治療及預防視網膜脫離的目的〔1，6〕。從本組結果看，通過玻璃體切割術，絕大部分患者視力得到明顯的改善，最好視力達0.8，脫離的視網膜均得到解剖復位。當然應該認識到玻璃體切割手術也存在產生并發癥的可能性，如術中醫源性視網膜裂孔，術后并發癥有白內障、繼發性青光眼、視網膜脫離、玻璃體出血發作甚至眼內炎、眼球萎縮等。多數學者認為，如果確定視網膜已復位，術后3～6個月可以取出硅油，以避免并發癥的增加，但有作者認為，硅油對眼內組織無明顯毒性，若無明顯的并發癥，可以將硅油保留在眼內更長時間，盡管硅油手術會產生一些并發癥，可以通過適當處理加以克服，但玻璃體切割術是治療牽拉性視網膜脫離的有效方法。

4參考文獻

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〔2013-12-07修回〕

(編輯徐杰)