6例全身麻醉術(shù)中知曉患者的處理體會

黃曉玲，單文燕，劉際童，孔高茵

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

·臨床報道·

6例全身麻醉術(shù)中知曉患者的處理體會

黃曉玲，單文燕，劉際童，孔高茵

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

目的探討全身麻醉下發(fā)生術(shù)中知曉的原因及處理策略。方法回顧性分析該院2013年3月-2014年3月6例全身麻醉下發(fā)生術(shù)中知曉患者的病例資料。結(jié)果6例全身麻醉下術(shù)中知曉患者經(jīng)靜脈給予大劑量咪唑安定處理后，術(shù)中不愉快記憶被遺忘，無不良后遺癥。結(jié)論發(fā)生術(shù)中知曉的影響因素較為復雜，但大劑量咪唑安定對術(shù)中知曉有確切療效。

術(shù)中知曉；咪唑安定；麻醉并發(fā)癥

全身麻醉下發(fā)生術(shù)中知曉可對患者身心造成明顯傷害，甚至可能導致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[1]。雖然麻醉藥物和麻醉技術(shù)以及監(jiān)測水平都有提高，但是術(shù)中知曉到目前為止還是無法完全避免[2]。因此，全身麻醉下發(fā)生術(shù)中知曉需積極處理，防止不良后遺癥出現(xiàn)。本文收集2013年3月-2014年3月湖南省人民醫(yī)院6例全身麻醉下發(fā)生術(shù)中知曉的病例資料。現(xiàn)將處理體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

6例患者，男1例，女5例；年齡20～30歲3例，30～40歲2例，60～70歲1例；麻醉分級均為ASAⅠ～Ⅱ級；麻醉方式全憑靜脈麻醉3例，靜吸復合麻醉1例，單純吸入麻醉1例；手術(shù)包括腹腔鏡膽囊摘除術(shù)2例，眼玻璃體切除術(shù)1例，鼓室成形術(shù)2例，胃巨大間質(zhì)瘤切除術(shù)1例，術(shù)前均無明顯神經(jīng)精神及心理疾病，術(shù)中均未進行腦電聽覺誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理監(jiān)測。

1.2方法

于術(shù)后拔管即刻，術(shù)后2 h與術(shù)后第1天3個時間點使用國際通用的SEBEL等的標準問題[3]詢問患者，確定是否發(fā)生術(shù)中知曉，一旦確診，在給予患者心理安慰的同時靜脈推注咪唑安定1.0～1.5 mg/kg，床旁心電監(jiān)護監(jiān)測患者血壓、心率和脈搏氧飽和度，推藥5 min后使用警覺-鎮(zhèn)靜（OAA/S）法評分評估患者鎮(zhèn)靜程度；患者蘇醒后評估其遺忘程度：完全記不起手術(shù)過程者為完全遺忘；記憶模糊者為不全遺忘；與給藥前記憶無區(qū)別者為無遺忘。術(shù)后1周隨訪有無后遺癥狀。

2 結(jié)果

6例患者中有3例術(shù)后拔管即自述術(shù)中聽到醫(yī)生談?wù)摬∏椋曳磸蛷娬{(diào)術(shù)中一直醒著，另外3例術(shù)后2 h隨訪發(fā)現(xiàn)，其中1例聽到術(shù)中手術(shù)電刀燒灼的聲音，2例患者術(shù)中感傷口疼痛但不能發(fā)聲和體動，非常難受。靜注咪唑安定5 min后的OAA/S評分均最低即患者對推動無反應(yīng)，進入睡眠狀態(tài)，患者生命體征基本平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制現(xiàn)象，鼻導管吸氧至患者自然蘇醒，醒后對術(shù)中不良記憶已遺忘。術(shù)后1周調(diào)查回訪，6例患者均無與麻醉有關(guān)的不良記憶。

3 討論

術(shù)中知曉是指全身麻醉下的患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件，是一種麻醉并發(fā)癥，可能對患者產(chǎn)生不良影響。

本觀察中發(fā)生術(shù)中知曉的患者大多數(shù)為中青年且行短小手術(shù)（手術(shù)時間≤1.5 h），原因是為了使患者能快速蘇醒而使用了淺麻醉并過早停維持藥造成的。只有1例老年患者（69歲），手術(shù)開始后靜脈

維持藥因為泵的原因有0.5 h的空檔期，發(fā)現(xiàn)后立即加深麻醉，并使用靜吸復合維持，但是患者術(shù)后還是出現(xiàn)了術(shù)中知曉，且其知曉的時間段大大超過了那個空檔期，究其原因,除了泵的原因，本觀察認為跟患者平素抽煙喝酒有一定的關(guān)系。另外有1例患者手術(shù)時間長（7 h），但術(shù)中未追加鎮(zhèn)痛和肌松藥，僅以2%～3%吸入麻醉藥維持，考慮是麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量不夠引起的。由此可見，術(shù)中知曉的發(fā)生原因并不是單一的，這對杜絕術(shù)中知曉的發(fā)生從而提高麻醉質(zhì)量形成了很大的障礙。

咪唑安定的鎮(zhèn)靜、遺忘作用能有效地防止或消弱麻醉手術(shù)刺激對患者的不良影響，其確切的順行性遺忘作用有利于防止全身麻醉術(shù)后術(shù)中知曉的發(fā)生。然而，近年來出現(xiàn)的關(guān)于咪唑安定具有逆行性遺忘作用，并且產(chǎn)生遺忘作用有合適劑量[4-5]的報道，為本觀察咪唑安定的使用提供了新思路。筆者給已發(fā)生術(shù)中知曉的患者靜脈推注1.0～1.5 mg/kg的咪唑安定，患者醒后有關(guān)手術(shù)的不良記憶和感受完全徹底遺忘，從而避免對患者造成不應(yīng)當?shù)男g(shù)后乃至以后長期的精神心理傷害，大大提高全身麻醉質(zhì)量，也為全身麻醉術(shù)中知曉處理提供一個良好的策略。只是本觀察為小樣本，且觀察對象比較年輕，即使是使用了大劑量咪唑安定的患者也未出現(xiàn)呼吸循環(huán)的抑制。所以，在推廣大劑量咪唑安定用于全身麻醉術(shù)中知曉患者的處理的同時，對其還有待進一步地觀察。

[1]OSTEMAN JE,HOPPER J,HERAN WJ,et al.Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder[J]. Gener Hosp Psych,2001,23(4):198-204.

[2]MYLES PS.Prevention of awareness during anesthesia[J].Best Pract Res Clin Anaesth,2007,21(3):345-355.

[3]SEBEL PS,BOWDLE TA,GHONEIM MM,et al.The incidence of Awareness during anesthesia:a multicenter United States study [J].Anesth Analg,2004,99(3):833-839.

[4]BULACH R,MYLES PS,RUSSNAK M.Double-blind randomized controlled trial to determine extent of amnesia with midazolam given immediately before general anesthesia[J].British Journal of Anaesthesia,2005,94(3):300-305.

[5]SEMBA K,ADACHI N,ARAI T.Facilitation of serotonergic activity and amnesia in rats caused by intravenous anesthetics[J]. Anesthesiology,2005,102(3):616-623.

（張西倩 編輯）

R614.2

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1005-8982（2015）27-0111-02

2014-12-10