我國基本藥物價格管理現狀分析及對策研究

王愛群，莫穎寧（山東中醫藥大學藥學院，濟南 250000）

藥品是人類迄今為止在與疾病作斗爭的過程中所發明的最強有力的武器，是關乎人民群眾健康的一種特殊商品。世界衛生組織（WHO）于1977年提出“基本藥物”的概念，2009年我國正式公布《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標志著國家基本藥物制度建立工作在我國正式開展。隨著我國醫療衛生體制改革的深入，藥品價格尤其是一些基本藥物價格，也就成為了社會關心的焦點。藥品價格管制是政府部門基于消費者合法權益的維護與資源的有效配置，是醫藥行業的價格水平與價格體系的制約與規范。但目前我國藥品價格管制作用的發揮受到某些問題的制約，因此這些問題已成為研究的重點[1]。本文對我國基本藥物價格管理的現狀及基本藥物價格管理中出現的某些問題進行了整理與分析，并就如何有效管理基本藥物價格進行了簡單探討。

1 藥品價格管理制度現狀及存在的問題

1.1 藥品價格管理制度

我國藥品價格管理體系從1996年開始逐漸構建，2000年基本構建完成，之后一直處于完善階段。2000年，我國提出了“三醫聯動”改革并下發《關于城鎮醫藥衛生體制改革和藥品流通體制改革的意見》。同年6月，國家發改委出臺了《藥品價格管理辦法（征求意見稿）》，對藥品定價機制中的流通差價率作了最高限制[2]。同年7月，國家出臺《關于改革藥品價格管理的意見》，確定了需要實行政府定價的藥品目錄以及藥品政府定價辦法相關程序要求[3]。雖然國家對于藥品價格進行了不斷整改，但當前藥品價格仍存在種種弊端。按照目前我國藥品價格管理體制，藥品定價主要由政府主管部門完成，公眾參與度低。國家公務人員在實行藥品定價的過程中難以實現到藥品生產企業實地調研核實藥品成本，僅限于藥品生產企業報價。諾貝爾經濟學獎獲得者、美國經濟學家施蒂格勒的“管制俘虜”理論指出，企業作為利益集團對政府管制有特殊的影響力；政府作為管制者，出于經濟人的本質，易被被管制者所俘虜，使企業申報的高成本得以通過，致使政府定價難以反映市場需求[4]。

1.2 基本藥物價格管理存在的問題

1.2.1 定價依據難以測定，基本藥物統一定價難以落實 我國現行的基本藥物出廠價格是以藥品企業生產銷售成本為基礎，結合相關利潤率來加以確定；藥品零售、批發環節的銷售價則是在出廠價的基礎上加上規定的相關流通差價率來確定。由于藥品生產存在技術含量高、專業性強、原料成分構成較為復雜等問題，加之政府采用平均成本加成的定價方法，一些藥品生產企業為了生存或牟取暴利，虛報成本，導致藥價長時間居高不下。藥品生產企業若是提供虛高的生產成本，定價部門也很難核實[5]。

為了保證基本藥物價格的公正合理，國家在實行平均成本加成法的基礎上提出國家指導價格[6]。國家指導價格是以全國平均價格水平為標準，同時保證藥品生產企業合理盈利的前提下制定的，目的在于監測配送費用和市場購銷價格以及加強成本調查監審。目前規定，各省在實行藥品的統一招標采購時，中標價格不能高于國家指導價。實際上，一些基本藥物的國家指導零售價與實際中標價格差距懸殊。出現這一現象的原因在于基本藥物在全國范圍內實行“雙信封”制的招標模式，價格最低者易中標，這一現象促使各藥品生產企業強行降低生產成本，進而導致藥品質量下降。這就意味著政府指導零售價已喪失其應有的參考價值[7]。

1.2.2 藥品差比價規則作用不明顯 藥品差比價規則規定了同種藥品的不同規格、不同劑量和不同包裝材料之間的比價或差價關系，從而有效地規范了藥品的定價行為，在一定程度上提高了藥品定價的透明度和科學性。優質優價的原則要求藥品價格應與藥品質量成正比，藥品價格之間的差距能有效反映藥品質量的差距[8]，這也反映了市場經濟的基本要求。但就目前來看，藥品差比價規則未能在我國藥品價格管理中體現出應有的作用，導致藥品生產企業一味地追求低價和降價，從而導致主流藥品生產企業無法獲得合理的研發、環保、勞保、技改等所帶來的利潤，市場競爭力不斷下降。雖然近年來新劑型藥物審批的數量不斷減少，對抑制整體藥價水平有一定的作用，但并不能從根本上達到藥品優質優價目的[9]。

1.2.3 醫患信息不對稱 目前，我國大部分醫療衛生機構主要采用“以藥養醫”的運營體制，從而導致藥品價格在醫療衛生機構環節被加價。這種現象出現的主要原因在于醫患信息的不對稱。患者通常不懂醫學知識和藥學原理[10]，而患者為了使病痛得以醫治，不得不聽從醫師的用藥指導，從而使得醫師利用自身信息優勢，將“小藥方”變“大藥方”，或為患者開具能獲得高回扣的藥品，使得藥品銷售價格虛高。2011年11月，中央電視臺曝光了北京某公立醫療衛生機構藥價虛高的“克林霉素磷酸酯注射液”事件。涉事廠家生產的克林霉素磷酸酯注射液出廠價為0.6元/支，中標價為11元/支，零售價為12.65元/支，醫療衛生機構所獲15%的加成為1.85元/支，醫師所收回扣為4.4元/支，占零售價的34.78%，醫師所收回扣是醫療衛生機構所獲加成的2.67倍。此外，部分醫療衛生機構為追求高額利潤而采用了營利性組織的運營模式，這種不健全的體制進一步催生了藥價虛高現象。某些藥品生產企業在藥品競爭市場中采用不正當的手段，在一定程度上也導致了藥價虛高。如2013年7月，葛蘭素史克（GlaxoSmithKline）中國涉案高管在接受采訪時透露，包括行賄等費用在內的各種“運營成本”占到藥品價格成本的20%～30%，這直接助推了藥價虛高。

1.2.4 基本藥物生產流通體制不健全 目前，我國的藥品生產企業達到6 000多家，藥品流通企業更多達1.3萬家[11]。藥品從生產到消費還要經過批發和零售等中間環節，最后到達患者手中。基本藥物的流通結構越復雜，流通過程中所需的交易費用必然越多。除了在投標及招標環節的費用、推銷人員的開銷、中間代理商及醫療衛生機構的營業利潤，還有支付醫師開處方的回扣等，這使得基本藥物在流通環節中層層加價[12]。據相關調查顯示，流通環節過多是導致藥價虛高的主要因素：一種藥品以藥品生產企業為起點一般需要經過6～9個環節才能到達患者手中，而在此過程中每增加一個環節都會使藥價增高15%～20%。穿插其中的各環節的提成、回扣都被算入藥品成本價。加之由于我國藥品定價由主管部門與藥品審批部門各自行事，二者之間缺乏及時溝通，導致藥品監管效率低下。在這種情況下，也加大了相關政府部門對藥品價格的監督管理難度[13]。

2 完善基本藥物價格管理的對策

2.1 規范基本藥物定價機制

目前，我國藥品的最高零售價是在傳統的成本加成定價法的基礎上加上已規定好的流通差率和銷售利潤率來確定。這種定價方式既不利于醫藥行業的發展，也不利于藥品價格本身的確定，因此對基本藥物定價機制進行規范化管理已勢在必行。建議利用藥物經濟學的原理進行定價，同時還應繼續縮小專利藥、原研藥和仿制藥的差價[14]。

2.1.1 經濟利潤分析方法 依照美國新藥研制的經驗，在美國每個成功研發上市的新藥平均研發周期為13年，涉及直接成本1.1億美元左右；如果考慮開發與研究所需的時間成本，則要超過2.2億美元，因此藥品生產企業在定價時往往會考慮前期投入成本。而藥品定價不僅僅是由其成本決定的，還應遵循一般的規律：產品屬性→價格→需求→（成本）→利潤→投資[15]。

2.1.2 需求導向定價法 需求導向定價法是以消費者對藥品價值的需求強度為依據來制定藥品價格的一種方法。此法的優點是以市場需求作為定價依據，在成本允許的條件下，有利于藥品生產企業獲得較高效益，同時也可以得到消費者的認可。與以往的醫師誘導需求相比，應用藥物經濟學的方法，采用Logistic回歸分析、生存分析并進行馬爾可夫（Markov）模型及蒙物卡洛法（Monte Carlo）的模擬研究，有利于檢測患者對某種藥物治療后帶來的健康結果的偏好程度[16]。

2.1.3 對基本藥物進行統一定價 目前，為了確保藥品質量及藥品的正常供應，部分省市已經在基本藥物的招標采購工程中實行統一定價。政府部門對基本藥物實行統一定價能夠減輕大多數人尤其是中、低收入者的用藥負擔，可以適當地衡量基本藥物的價值性，給予基本藥物合理的利潤空間，保障基本藥物的供應，遏制藥品生產企業不合理的報價與定價，防止同品種不同廠家藥品價格出現太大差異。國家對基本藥物進行統一定價能夠滿足消費者的用藥需求，遏制低價中標行為，促使采購招標模式健康發展，提升行業質量標準。

2.2 完善基本藥物流通環節

2.2.1 減少基本藥物流通環節 對于藥品生產及流通環節可以考慮采用整合策略，適當減少流通層級，鼓勵橫向與縱向兼并聯合。一些基本藥物的采購可以考慮省去中間環節直接從大型藥品生產企業進行采購，從而減少中間環節所消耗的費用，可在一定程度上有效降低基本藥物的藥品價格。這樣可以有效避免中間渠道商把藥品價格提得很高[17]。

2.2.2 打破終端機構的壟斷局面 就醫療衛生機構而言，在經營過程中應消除其在終端銷售環節的壟斷局面，大力推廣親民平價藥店，在醫療衛生機構內部推行藥房獨立經營。公布常見疾病的用藥規范和治療流程，及時向患者通報用藥情況，推動醫療信息披露的透明化。同時，提倡民眾參與基本藥物集中招標采購管理，推廣招標規則主體多元化發展，從而提高招標采購機制的透明化。

2.2.3 推動生產及流通領域的規模化 我國的基本藥物流通企業的規模較小，市場集中度較低，物流技術較落后。據粗略統計，我國目前共有約1.6萬家藥品批發企業。2008年，我國規模最大的前3家藥品批發企業銷售份額僅占全國市場份額的19%，然而德國僅有10個大的藥品批發企業，其中3家最大的藥品批發企業可占全國市場份額的60%[18]。對于藥品流通企業，應積極推行信息技術、服務功能及相關管理技術的創新與開拓，通過探索與醫療衛生機構進一步的合作、依據國家相關政策的指導并購或開辦醫療衛生機構、在零售藥店推行醫師坐堂等方式，提供更具專業化的服務，推廣多元化經營模式，充分利用現有資源，提高企業核心競爭力，為企業創造更多核心價值。

2.3 加大醫療衛生體制改革力度，完善藥品價格管理機制

十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出，要深化醫療衛生體制改革，全面推進醫療服務、醫療保障、藥品供應、監管制度等的綜合改革。同時，各級政府應統一思想，出臺醫療衛生體制改革條例，提供醫療衛生體制改革資金，對現行醫療衛生體制進行全面的改革。建議加強藥品成本審核，嚴格審核藥品生產及經營成本，進一步規范成本構成因素，同時健全藥品定價與醫保制度相結合的補償機制，合理發揮對藥品生產和經營企業的監督作用。

2.4 將競爭元素引入藥品市場

若要在現行的藥品市場中引入競爭元素，相關部門需放開處方藥的零售權，允許處方藥在社會零售藥店中銷售；醫療衛生機構內的藥房應同社會零售藥店一樣實行明碼標價售藥。如此，患者可以通過比較藥品價格來確定購買藥品的地點，使醫療衛生機構藥房與社會零售藥店公平競爭。此外，發展基本藥物招標的網絡商務平臺，亦可使暗箱操作得以避免，從而進一步體現藥品招標的公平、公正、公開原則。

3 結語

我國基本藥物價格居高不下的現象已經得到政府部門密切關注。基本藥物價格管理問題關系到每個民眾的切身利益，民眾應積極關注藥品價格問題，積極獻言，參與藥品價格管理。同時，政府監管部門也應加大監管力度，借鑒國外藥品價格管理經驗，取精去粕，吸取經驗教訓，從而對藥品價格進行更好地控制。藥品價格虛高的治理是一個長期的過程，在保證藥品質量和療效的同時，還應兼顧凈化醫藥行業環境。通過對上述問題的積極整治，我國基本藥物價格終會趨向正常。

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