脛骨近端關節內骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型急診手術治療的臨床評價

脛骨近端關節內骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型急診手術治療的臨床評價

趙賀柳萬國1董永康2馬犇1唐成林1

(吉林大學第二醫院骨科，吉林長春130041)

關鍵詞〔〕脛骨近端關節內骨折;分型;急診手術;切開復位

中圖分類號〔〕R683.42〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：唐成林(1959-)，男，主任醫師，教授，主要從事創傷骨科疾病診治研究。

1吉林大學第三醫院骨科2吉林大學第一醫院骨科

第一作者：趙賀(1984-)，男，碩士，主要從事創傷骨科疾病診治研究。

脛骨近端關節內骨折，是膝關節遭受內/外翻暴力撞擊，或墜落造成的垂直暴力等所致。常因累及關節面而影響膝關節的力線、穩定性及活動度。脛骨平臺為松質骨且骨折多為粉碎性，尤其對于老年患者患有骨質疏松者，無論以何種方法治療，都難以絕對恢復軟骨面的平滑，再加上軟骨的再生能力極低，遠期常致骨性關節炎改變。最佳治療時機一直是爭論焦點，至今仍無定論〔1～3〕，特別是針對SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折有關的專題報道較為罕見。本文采取急診切開復位內固定手術，并取得滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料我院2011年3月至2013年6月脛骨近端關節內骨折25例，男17例，女8例；年齡60～68〔平均(63±3)〕歲；側別：左膝15例，右膝10例；受傷原因：交通事故傷20例，墜落傷2例，重物砸傷3例；骨折Schatiker分型：VI型14例，V型10例，特殊的后柱骨折1例；合并損傷：外側副韌帶損傷2例，內側副韌帶3例，前交叉韌帶損傷2例。受傷至手術時間：0.5～ 14h。

1.2Schatzker分型Ⅰ型:單純外側平臺劈裂骨折，典型的楔形非粉碎性骨折塊向外下劈裂移位，此型骨折常見于無骨質疏松的年輕患者。Ⅱ型:外側平臺劈裂合并凹陷骨折，側方楔形骨塊劈裂分離，并有關節面向下壓縮陷入干骺端，此型骨折最常見于老年患者。Ⅲ型:單純外側平臺中央壓縮骨折，關節面被壓縮陷入平臺，外側皮質完整，易發生于骨質疏松者。Ⅳ型:內髁骨折，此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘。Ⅴ型:雙髁骨折，兩側脛骨平臺劈裂，特征是干骺端與骨干仍保持連續性。Ⅵ型:伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折，除單髁、雙髁及關節面骨折外，還存在脛骨近端橫形或斜形骨折。

根據暴力作用的大小、方向不同以及脛骨平臺骨折Schatiker分型標準，符合以下①～④條件之一即診斷為復雜脛骨平臺骨折：①Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折；②脛骨骨折移位明顯，關節面損傷嚴重；③合并不同程度軟組織、韌帶損傷；④后柱骨折〔4〕。

1.3手術方法①手術切口：前外側(標準外側)或輔助內側切口。②手術操作：手術切口均以半月板下水平切開冠狀韌帶,先行探查關節內損傷及半月板情況；充分顯露脛骨平臺骨折,將塌陷骨塊復位,微創或無創整復關節面；必要時關節面下植骨，恢復其高度及關節面平整；C型臂透視確認脛骨平臺高度恢復及關節面平整后鋼板固定；充分止血放置引流；再修復損傷的半月板、側副韌帶及交叉韌帶；術后將膝關節固定在屈曲30°～45°。

1.4結果急診手術后消除腿部腫脹及筋膜室壓迫，有力保護脆弱軟組織，切口均一期愈合。對早期膝關節功能康復打下良好基礎，是膝關節恢復的前提保證。隨訪時間6～12個月(馬元璋評價標準〔2〕)，優：20例；良：4例；可：1例；差：0例；均無術后感染，關節面恢復滿意，優良率為87.4%。

2討論

脛骨近端關節內骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型是公認的四肢關節內復雜骨折〔5,6〕。其復雜性表現為:①受傷機制復雜且多為高速度、高能量損傷；②損傷多涉及關節軟骨、骨及皮膚軟組織，表現為關節軟骨碎裂、下陷、軟骨下骨壓縮塌陷，半月板及交叉、側副韌帶損傷；③目前對于這種骨折的治療方法各異，治療復雜、困難且并發癥較多，對勞動力造成較大影響。

對脛骨近端關節內骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型治療方法很多，急診手術達到滿意需三要素：①關節面達到解剖復位；②取自體髂骨植骨、填充缺損；③早期堅強內固定。此外還應注意膝關節周圍軟組織、韌帶的修復和處理以及膝關節功能的恢復評估。隨著手術和內固定物的改進，對有移位的骨折多主張手術復位，并行內固定〔7〕。 在解剖復位的基礎上最大限度的恢復膝關節功能。因而認為對于脛骨近端關節內骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型進行切開復位內固定以達到重建關節的吻合度，恢復脛骨對線的治療目的。

急診手術治療脛骨近端關節內骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型的原則,除了注意骨折的治療外,也應注意對軟組織的評估。切開復位內固定手術操作需注意如下問題:①術前需全面行影像學檢查。為達到理想的整復,術前應充分了解塌陷部位、程度，骨塊的粉碎程度及分離情況,以及是否合并半月板、交叉韌帶、側副韌帶的損傷等。②此類骨折本身合并嚴重的軟組織損傷，早期即可出現嚴重的創傷反應，如局部組織水腫，若手術時機選擇不當，可能加重局部軟組織損傷和水腫，導致術后感染及軟組織壞死。本文認為在損傷組織水腫及炎性反應發生前(傷后10h內)手術，更有利于患者康復。這樣以來既避開了外傷后的水腫高峰期，又能減少肢體并發癥。③脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，復位質量直接影響術后關節功能恢復。為此，必須充分顯露骨折部位，暴露關節面的下陷及松質骨的壓縮，充分植骨，防止平臺再次塌陷，起到堅強支撐。④術中徹底止血，術后充分引流。⑤使用下肢關節康復器(CPM)協助早期非負重鍛煉是膝關節功能良好恢復的另一個關鍵。

對于脛骨近端關節內骨折，曾有學者先后提出各種治療方案，如骨牽引下早期活動、切開復位內固定及近年來逐步發展成熟的經皮復位固定、外固定架等微創技術，使軟組織并發癥發生率顯著下降。但閉合復位外固定僅適用于非粉碎性及無移位的大塊骨折，對復雜骨折復位效果不佳,而有限內固定輔以外固定架的方法針道感染率達10%〔8〕。盡管治療方法上爭論已久，但切開復位內固定仍占據主流。對此類患者選擇急診手術的方法治療，對于高能量損傷的脛骨近端關節內骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型，積極判斷手術時機及條件，傷后10h內予以切開復位內固定，能夠明顯降低畸形愈合、創傷后關節炎、膝關節功能障礙這三大并發癥，改善預后。

參考文獻3

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7張凱三. 三柱分型理論指導下手術治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效分析〔D〕. 山東中醫藥大學碩士論文,2012.

8相大勇,顧立強,裴國獻.脛骨平臺骨折的并發癥〔J〕. 中華創傷骨科雜志,2004；6(3):328-30.

〔2013-12-08修回〕

(編輯袁左鳴)