心房顫動導管消融術后抗凝治療研究進展

代福恒 王明杰 陳垚志 蘇 琦 李樹巖

(吉林大學第一醫院心內科，吉林 長春 130021)

心房顫動住院患者的腦卒中發生率達24.8%，其中超過80歲的老年患者腦卒中發生率高達32.86%〔1〕。隨著心房顫動(房顫)導管消融術的臨床推廣，接受這種治療的患者也越來越多。房顫消融術后的抗凝治療有重要的實踐意義〔2〕。

1 目前抗凝治療方法及現狀

抗凝治療是房顫消融術后的重要部分，目前臨床上依然根據患者的血栓栓塞危險分層來選擇抗栓藥物，最常用的危險分層工具是〔(CHADS2)評分(心力衰竭、高血壓、年齡＞75歲和糖尿病各占1分，腦卒中史占2分)。若CHADS2評分＞1，選用華法林;CHADS2評分＜1，選用阿司匹林;若CHADS2評分=1，華法林和阿司匹林均可。陣發性房顫、持續性房顫和房撲遵循同樣的抗栓治療原則〔3〕。通過華法林抗凝治療可以使腦卒中發生率降低60% ～70%〔4〕，但頻繁的血液監測給患者帶來了不便，有很大一部分患者不能進行系統的血液監測，對于房顫患者圍術期常規低分子肝素抗凝，術后通常為低分子肝素和華法林疊加抗凝2～3 d后過渡為華法林單藥抗凝，出院后定期復查凝血常規，根據國際標準化比率(INR)調整華法林劑量。但是華法林的治療窗口窄，抗凝效果易受到藥物和食物的影響。所以，即使在發達國家，華法林的服用率也不到50%〔5〕。消融對心房壁的損傷能夠激活凝血系統，術后所有的患者要常規進行抗凝治療，時間為至少2個月。一般情況下，術后4～6 h開始使用肝素或低分子肝素，同時口服華法林，當INR為2～3時停用肝素，這樣就避免了抗凝治療的空白期。有研究提示，在華法林達到抗凝治療效果之前，一定要注意應用低分子肝素抗凝治療，并保證足夠的劑量。短期抗凝治療后，對于那些CHADS2＞1的患者，若術后能夠維持竇性心律，則理論上可以停用華法林。但由于相關臨床實驗證據的缺乏和監測房顫復發手段的局限性，2007年美國心律學會/心房纖顫導管和手術消融工作組聯合歐洲心律學會/歐洲心臟節律學會(HRS/EHRA/ECAS)房顫導管消融專家共識不建議這些患者停用華法林。有研究表明，房顫消融術后，無癥狀房顫患者從術前的5%增加到術后12個月的36%〔6〕。這意味著，如果只在有癥狀時進行心電圖檢查就會漏診大量復發的房顫患者，停用抗凝治療將使這些患者處于血栓栓塞的危險當中。這也是術后不能停用華法林的原因之一。此外，大范圍的消融會影響左房的收縮功能〔7〕，收縮功能的降低使得左房血液流動緩慢，易于形成血栓。不同的研究均表明，隨著時間的推移，左心房的功能將得到恢復〔8〕，但完全恢復的具體時間尚不清楚。這是不能停用華法林的另一個原因。綜上所述，房顫消融術后的患者，不論心律如何，依然應該根據CHADS2評分選擇抗栓治療。在缺乏更多的臨床研究證據的情況下，這種方法更為穩妥。CHADS2評分:高血壓計1分;年齡大于75歲計1分;糖尿病計1分;既往卒中/短暫腦缺血史計2分。房顫患者抗凝治療:卒中危險分層，無危險因素推薦阿司匹林(81～325 mg/d)治療，1個或1個以上低危因素推薦阿司匹林325 mg/d，或華法林(INR2.0～3.0)治療，1個或1個以上中危因素推薦華法林(INR2.0～3.0)治療，任何高危因素推薦華法林(INR2.0～3.0)治療。

2 對抗凝策略及藥物的新認識及臨床應用

接受導管消融術的房顫患者，圍術期并發腦卒中等血栓栓塞事件將對其預后產生明顯影響，因此，制定合理、有效、安全的抗凝策略是臨床工作中的重點。新型抗凝藥物如凝血酶直接抑制劑達比加群及Xa因子直接抑制劑利伐沙班等在射頻消融術后的應用相繼被歐美批準用于房顫患者的抗凝治療。目前一些相關研究證實其預防血栓栓塞事件的療效不劣于華法林，出血事件可能略低于華法林。上述新型藥物具有起效快、代謝快，無需監測，不通過肝臟P450酶代謝，不易受其他食物、藥物影響，出血事件發生率少等特點，目前已逐漸受到大批臨床醫生的廣泛歡迎。目前已有將新型抗凝藥物用于房顫導管消融術圍術期抗凝的相關報道。國外有相關研究將達比加群與華法林作比較，結果提示達比加群組的大出血率、總出血率、出血及血栓栓塞總發生率均較華法林組明顯增高。從本研究〔9〕結果來看，達比加群顯著增加了房顫導管消融術圍術期出血或栓塞并發癥的風險。另一項小樣本量研究〔10〕選擇在術前36 h停用達比加群，術后拔鞘后立即給予半劑量的低分子肝素，術后22 h繼續給予達比加群治療，所有患者均未發生栓塞及出血事件。兩個研究結果存在比較大的差異，目前尚缺乏新型抗凝藥物在心房顫動導管消融術后有效應用的大樣本量隨機對照研究，其藥物合理劑量及用藥時機值得深入探討。然而，對心房顫動導管消融術后長期抗凝的必要性存在不同的聲音〔11〕。

3 展望

近些年房顫導管消融術廣泛開展，新的研究證據不斷涌現，相關的抗凝策略也在不斷發展和更新中，但是目前仍缺乏一致公認的高級別循證醫學證據。房顫導管消融術后長期抗凝治療的必要性目前仍存在比較大的爭議。利伐沙班、達比加群、貝曲西班等新型抗凝藥物雖然在歐美已得到藥品監管部門批準應用于房顫患者的基礎抗凝治療。但不足的是仍需要大樣本量的臨床試驗來探索合理、有效且安全的抗凝策略。這將有望大大簡化目前繁冗的抗凝策略，進而提高患者的依從性及遠期預后〔12〕。

1 胡大一，孫藝紅，周自強，等.中國人非瓣膜性心房顫動腦卒中危險因素的病例對照研究〔J〕．中華內科雜志，2003;42(3):157-61.

2 馬長生，苗成龍.心房顫動導管消融術后的藥物治療〔J〕．中國醫學前沿雜志(電子版)，2009;1(1):30-2.

3 Fuster V，Rydén LE，Cannom DS，et al．ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the european society of cardiology committee for practice guidelines(writing committee to revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation):developed in collaboration with the european heart rhythm association and the heart rhythm society〔J〕．Circulation，2006;114(7):e257-354.

4 Crystal E，Connolly SJ.Role of oral anticoagulation in management of atrial.fibrillation〔J〕．Heart，2004;90(7):813-7.

5 Anoymous．Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials〔J〕．Arch Intern Med，1994;154(13):1449-57.

6 Hindricks G，Piorkowski C，Tanner H，et al．Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation:relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence〔J〕．Circulation，2005;112(3):307-13.

7 Lemola K，Desjardins B，Sneider M，et al．Effect of left atrial circumferential ablation for atrial fibrillation on left atrial transport function〔J〕．Heart Rhythm，2005;2(9):923-8.

8 Rodrigues AC，Scannavacca MI，Caldas MA，et al．Left atrial function after ablation for paroxysmal atrial fibrillation〔J〕．Am JCardiol，2009;103(3):395-8.

9 Connolly SJ，Ezekowitz MD，Yusuf S，et al．Dabigatran versus warfarin in patientswith atrial fibrillation［J］.N Engl J Med，2009;361(12):1139-51.

10 ROCKET AF Study Investigators.Rivaroxaban-once daily，oral，direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation:rationale and design of the ROCKET AF study〔J〕．Am Heart J，2010;159(3):340-7.

11 Winkle RA，Mead RH，Engel G，et al．The use of dabigatran immediately afteratrial fibrillation ablation〔J〕．J Cardiovasc Electrophysiol，2012;23:264-8.

12 王 斌，周賢惠.心房顫動導管消融圍術期的抗凝新策略心〔J〕．血管病學進展，2013;34(3):364-7.