腦卒中合并糖尿病患者營養支持研究進展

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腦卒中合并糖尿病患者營養支持研究進展

丁小敏張小麗邢鳳梅趙煥英汪鳳蘭

(華北理工大學護理與康復學院，河北唐山063000)

關鍵詞〔〕腦卒中；糖尿病；營養支持

第一作者：丁小敏(1985-)，女，在讀碩士，主要從事老年慢性病的研究。

腦卒中后的意識障礙和急性假球麻痹可導致吞咽困難和進食障礙，加之糖尿病的高血糖水平，引起機體脫水、維生素和礦物質缺乏、代謝紊亂、蛋白質能量代謝障礙等癥狀，導致合并糖尿病的腦卒中患者營養狀況受損程度比單純腦卒中的患者嚴重，營養狀況受損將會影響腦卒中患者的住院天數和恢復程度。本研究對腦卒中合并糖尿病患者營養支持進行綜述。

1腦卒中合并糖尿病患者營養狀況受損的原因

由于評估時間、評估方法和判斷標準的不同，文獻報道的腦卒中患者營養不良發生率為9%～35%〔1～3〕，營養風險發生率為34.7%～58.0%〔4～6〕；糖尿病患者營養不良發生率為4.6%～7.8%〔7～9〕，營養風險發生率為17.4%～30.2%〔7，8〕。腦卒中合并糖尿病患者營養不良、營養風險發生率未見報道。分析其營養受損的原因主要為：①腦卒中后患者出現意識障礙或吞咽障礙而不能進食〔10〕。根據評估方式和時間的不同，腦卒中后吞咽障礙的發生率達37%～78%〔11〕，伴吞咽障礙的急性腦卒中患者營養不良的發生率為48%〔12〕。②腦卒中后神經功能缺損，包括肢體癱瘓、面肌癱瘓、感覺異常、視野缺損、失認失用等均不同程度地影響患者的自我進食能力〔13〕。③腦卒中后的高應激狀態可使機體呈高分解代謝狀態，蛋白質急劇消耗，造成機體負氮平衡〔13〕。應激狀態可使胃腸道黏膜和屏障功能破壞，影響營養物質的消化與吸收。④腦卒中患者多為老年人，病前可能由于牙齒脫落、胃腸功能減退或其他慢性病等原因已經存在營養不良〔1，2〕。⑤患者本身患有糖尿病，腦卒中發作前由于血糖水平紊亂、嚴格控制飲食等原因部分患者已經存在營養不良〔7～9〕，而腦卒中后由于糖代謝紊亂、應激、胰島素抵抗等原因導致患者的營養狀況進一步惡化。⑥其他原因還包括神經內分泌因素、心理因素及并發癥等。

2營養受損對預后的影響

營養受損造成機體可動用能量和物質儲備減少甚至耗竭，致使肌肉無力、抵抗力下降、多重感染及恢復減慢，不利于患者臨床結局。Davis等〔1〕對185例急性腦卒中患者進行研究發現，30例(16.3%)患者病前存在營養不良，病前營養不良及腦卒中后1個月的不良結局與病死率顯著相關。FOOD試驗協作組〔2〕進行的一項前瞻性、大規模、多中心研究結果顯示：2995例急性期腦卒中患者中279例(9%)被診斷為營養不良，營養不良者并發癥的發生率(肺部感染、壓力性潰瘍、胃腸道出血、深靜脈血栓及其他并發癥)顯著高于營養正常者；Logistic回歸分析顯示：營養不良者6個月的病死率或不良轉歸率高于營養正常者；試驗結果表明腦卒中后營養不良是導致腦卒中不良結局的獨立危險因素。

3腦卒中合并糖尿病患者的營養支持方法

3.1腸外營養傳統觀點多主張完全胃腸外營養。但近年來研究發現，腸外營養可減少食物對胃腸道的刺激，導致腸黏膜萎縮和腸道吸收功能減弱，且全胃腸外營養額外的靜脈液體量還可增加循環和呼吸負擔不利于腦卒中后腦功能恢復。但對于顱內高壓、頻繁嘔吐、嚴重應激性潰瘍及神經性吞咽障礙患者可考慮給予腸外營養。一般按實際測量的能量消耗供給，每日總熱量83.6～125.4 kJ·kg-1·d-1，蛋白質1.0～1.5 g·kg-1·d-1，碳水化合物<5 g·kg-1·d-1。通過靜脈輸注營養混合液，總量為1 500～2 500 ml/d，內含脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性維生素、微量元素及電解質。腸外營養的護理要做好血糖監測，防止血糖紊亂、酸中毒及高滲性非酮癥昏迷，根據病情適時調整能量比例，適當補充微量元素及電解質。

3.2腸內營養腦卒中后多數患者胃腸道功能尚完整，腸內營養適用于絕大多數腦卒中患者。食物可直接刺激胃黏膜，有利于黏膜屏障恢復和維持，促進營養成分吸收，減輕腸道細菌和毒素移位，減少腸源性感染和應激性潰瘍發生。營養物質經門靜脈系統吸收輸送至肝臟，有利于蛋白質合成和代謝調節。

3.2.1營養支持途徑主要包括主動經口進食和管飼。常用的管飼途徑主要有鼻胃管和經皮內鏡胃造瘺(PEG)。鼻胃管置管方便，是臨床上最常采用的方法。但有人認為鼻胃管會增加食物反流的可能性，導致吸入性肺炎的發生率增高〔14〕。有人提出：經胃、十二指腸管飼可以減少食物反流的現象，對于短期內不能恢復經口進食的患者應改為PEG〔15〕。這種造瘺術操作簡便，病情危重者也可耐受。在內鏡引導下，新型胃造瘺管可延伸到幽門遠端達十二指腸，既可經腸管飼又保留胃腸減壓功能，減少了鼻竇炎及與放置鼻飼管有關的并發癥，尤其是降低了吸入性肺炎的發生率〔14〕。研究發現，重癥患者行鼻空腸管飼并發癥更少〔16〕。

3.2.2營養支持時間目前，尚無足夠證據來確定腦卒中后營養支持的適宜時間。Nyswonger等〔17〕將52例急性腦卒中患者分成早期腸內營養組(住院72 h內)和延期營養組(住院72 h后)，結果前者的住院天數顯著少于后者，故應盡早提供合適的營養支持，把營養不良的可能后果降至最小。楊金升等〔18〕通過對105例腦卒中患者營養支持的研究證實，發病72 h后經胃管鼻飼營養素是安全的，不良反應發生率明顯低于對照組。

3.2.3常用的膳食及灌注方法2011年，針對中國實際情況的《神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識》〔19〕推薦：血糖增高者優先選擇糖尿病適用型營養配方。腦卒中合并糖尿病患者一般選用完全膳食，其中的非要素膳食以整蛋白為氮源。有膳食纖維的膳食在維持腸道的正常功能及控制血糖方面有重要作用〔19〕。一般鼻飼濃度由低至高，量由少至多，第1天鼻飼營養液50～100 ml/次，1次/2～4 h；如無異常第2天根據病情，滴注營養液500 ml，60 min滴完。每3～4 h加喂1次，以后逐步增量，如無不良反應，經2～3 d的過渡，達到1 000～2 000 ml/d，分4～6次。營養液體可根據病情選用米湯、菜湯、牛奶等。溫度控制在38～40℃，有條件情況下，可用營養輸注泵控制輸注速度。

3.2.4營養支持的并發癥及預防腸內營養常見的并發癥有吸入性肺炎、腹脹、腹瀉、應激性潰瘍及血糖紊亂等。①早期腸內營養支持的前3 d應每3 h監測1次胃潴留情況，如果胃內容物>150 ml，暫停腸內營養并(或)加用胃腸動力藥。②在病情允許的情況下提高床頭30～45°，以防止胃內容物反流誤吸入氣管內，營養液盡量安排在白天滴注，以便更好地觀察監護。③在營養液輸注過程中注意無菌操作，防止因細菌感染而導致腹瀉。④營養液的溫度維持在38～40℃之間，采用輸液泵控制滴速保證營養液勻速輸入。⑤密切觀察大便情況，發現異常及時分析原因并處理，防止應激性潰瘍等產生。⑥高血糖癥的發生主要是由于應激反應及鼻飼配方中含有高糖成分。在輸注過程中，密切監測血糖，及時調整輸注速度及胰島素輸注劑量。胰島素輸注初始每1～2 h檢測血糖1次，血糖穩定后每4 h檢測血糖1次。血糖控制目標以不超過7.8～10 mmol/L為宜〔19〕。

4吞咽障礙康復訓練

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發癥，也是導致腦卒中合并糖尿病患者營養風險的最重要原因〔10〕，吞咽障礙易引起吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命。對于有吞咽障礙的患者應進行早期康復護理，以促進主動進食。康復訓練方法分為基礎訓練和攝食訓練。

4.1基礎訓練即針對與吞咽活動有關的器官進行功能訓練，用于中、重度吞咽障礙患者。具體方法：①咽部冷刺激與空吞咽：咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。②屏氣-發聲運動：患者坐在椅子上，手支撐椅面做推壓運動和屏氣，然后，突然松手，聲門大開、呼氣發聲。③唇、舌、頜漸進式肌肉訓練：口腔周圍和舌肌群的運動訓練。④頸部的活動度訓練：活動頸部，增強頸部肌力、呼吸控制、舌的運動和喉頭運動，利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射，防止誤咽。⑤咳嗽訓練：努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。2次/d，訓練2 w后，患者吞咽功能有明顯好轉再進行攝食訓練。

4.2攝食訓練置患者軀干呈30°仰臥位，頭部前屈，健側肢體在下。選擇膠凍樣食物，如菜泥、果凍、蛋羹等，使用金屬勺給病人喂食，每次進食約1/2勺，協助病人將食物放在口腔健側處，放入食物后用匙背輕壓舌部一下，以刺激吞咽，囑病人注意力要全部集中于吞咽。

5腦卒中合并糖尿病患者營養支持的輔助措施

5.1傳統輔助措施包括運動療法、心理治療、自我監測、自我管理、自我效能等。以上措施貫穿整個治療過程，對患者穩定血糖、減輕體重、減少心血管事件〔20〕、建立良好的溝通有著重要作用，從而改善患者預后并提高生活質量。

5.2現代輔助措施包括營養指導膳食卡和營養治療軟件系統。患者利用膳食卡在掌握1 d總熱量的同時根據現有條件，自主調節食物花樣和種類。膳食卡內容全面簡潔、表格規范、記錄原則分明，是修正治療和護理方案的依據。軟件系統可根據患者年齡、疾病、不同體力勞動等生成針對性較強的綜合營養治療方案，有效提高疾病的治療效果。

6展望

腦卒中和糖尿病都是營養相關性疾病，易發生營養不良和營養風險，對于腦卒中患者的營養支持也已經引起廣大臨床醫務工作者的重視。腦卒中患者糖尿病的患病率高達20%～45%〔21〕，目前對于腦卒中合并糖尿病患者的營養干預多為簡單的飲食干預，《神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識》〔19〕雖推薦腦卒中合并糖尿病患者優先選擇糖尿病適用型營養配方，但并未給出針對性較強的詳細的操作方法和營養配方內容，需要進一步研究。

參考文獻7

1Davis JP，Wong AA，Schluter PJ，etal.Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients〔J〕.Stroke，2004；35(8)：1930-4.

2FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke：observational data from the FOOD trial〔J〕.Stroke，2003；34：1450-5.

3Dunean PW，Zorowitz R，Bates B，etal.Management of adult stroke rehabilitation care：a clinical practice guideline〔J〕.Stroke，2005；36(9)：100-43.

4車千紅，趙晴，郭佳琦.內科常見疾病住院患者營養風險篩查分析評價〔J〕.山東大學學報(醫學版)，2012；50(2)：128-34.

5常艷，鄭文郁，陳鄢津，等.應用營養風險篩查2002方法對天津市三級甲等醫院住院患者營養風險、營養不足篩查、營養支持情況調查〔J〕.中華臨床營養雜志，2010；18(5)：272-5.

6Sorensen J，Kondrup J，Prokopowicz J，etal.EuroOOPS：An international，multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome〔J〕.Clin Nutr，2008；27(3)：340-9.

7袁靜玨，蔡東聯.糖尿病患者營養風險篩查和營養評價〔J〕.醫學研究雜志，2010；39(2)：35-7.

8劉鵬舉，方京徽.營養風險篩查和簡易營養評價在老年2型糖尿病住院患者營養篩查中的應用和比較〔J〕.中國糖尿病雜志，2011；19(9)：667-9.

9康婷，張燕，李麗，等.上海市部分地區住院糖尿病患者營養狀況調查〔J〕.上海醫學，2011；34(9)：672-4.

10Davalos A，Ricart W，Gonzalez-Huix F，etal.Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome〔J〕.Stroke，1996；27：1028-32.

11Martino R，Foley N，Bhogal S，etal.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications〔J〕.Stroke，2005；36：2756-63.

12ECRI Health Technology Assessment Group.Diagnosis and treatment of swallowing disorders(dysphagia)in acute-care stroke patients〔J〕.Evid Rep Technol Assess(Summ)，1999；8：1-6.

13楊蓉，周沐科，陳德智，等.腦卒中后營養風險評估研究進展〔J〕.腸外與腸內營養，2008；15(1)：56-8.

14Nicholson FB，Korman MG，Richardson MA.Percutaneous endoscopic gastrostomy：a review of indications，complications and outcome〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2000；15：21-5.

15Kner G，Cederholm T.Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders〔J〕.Am J Clin Nutr，2001；74：6-24.

16Inestone HM，Foley NC，Woodbury MG，etal.Quantifying fluid intake in dysphagic stroke patients：a preliminary comparison of oral and nonoral strategies〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2001；82：1744-6.

17Nyswonger GD，Helmchen RH.Early enteral nutrition and length of stay in stroke patients〔J〕.Neurosci Nurs，1992；24(4)：220-3.

18楊金升，于偉玲，羅曉紅，等.腦卒中患者早期腸內和腸外營養治療〔J〕.中國臨床營養雜志，2002；10(3)：175-8.

19中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學組.神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版)〔A〕.中華神經科雜志，2011；44(11)：787-91.

20Abraharn WT.Preventing cardiovascular events in patients with diabetes mellitus〔J〕.Am J Med，2004；116(5A)：39-46.

21張云云，郭德瑩，張海梅，等.合并糖尿病的急性缺血性腦卒中患者早期預后的研究〔J〕.中國糖尿病雜志，2010；18(1)：47-50.

〔2014-10-19修回〕

(編輯張慧)

通訊作者：邢鳳梅(1964-)，女，碩士生導師，教授，主要從事老年慢性病的研究。

基金項目：河北省社科基金項目(HB12SH048)

中圖分類號〔〕R153.9〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6933-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.132