美國醫院藥學部門學習見聞

張志勇（四川大學華西醫院藥學部，成都 610041）

2014年3月，筆者利用在美國交流學習的機會，到一家聯邦政府醫院藥學部進行了為期1個月的參觀考察，較系統地了解了該院藥學部門的管理流程，現總結如下，以期為提高我國醫院藥學的管理提供有益的借鑒。

1 醫院基本情況

該院全稱為The National Institutes of Health（NIH）Clinical Center，是美國聯邦政府舉辦的最大的一家公立性研究型醫院，由兩部分組成，即The Warren Grant Magnuson Clinical Center和 The Mark O Hatfield Clinical Research Center，目前有240張病床，包括82個日間病區及15個診所。2013年，該院住院患者超過5800人/次，門診患者超過102000人/次，其中診治新患者數超過10000人/次，平均住院時間為9.3天。目前，該院共有1200名執業醫師及研究人員、620名護士、450名其他專業人員（如藥師、營養師、檢驗人員、影像診斷技術人員、治療師、病歷管理員及其他醫療支持人員等），現有基礎與臨床研究項目超過1600個。

該中心臨床研究領域包括老年性疾病、酒精濫用及中毒、變態反應性疾病、關節疾病、肌肉骨骼和皮膚病、兒科疾病、慢性疼痛、失聰及其他交流障礙、牙科與頜面疾病、糖尿病、腎病、消化系統疾病，以及眼、心、肺、血液疾病和傳染性疾病、醫學遺傳、心理衛生、神經系統疾病、中風等。

2 醫院藥學部門基本情況

該院藥學部門的全稱為The NIH Clinical Center Pharmacy Department，由住院藥房（口服藥品單劑量調劑室及注射劑混合室）、門診藥房、兩個分別設置于手術室和腫瘤病區的衛星藥房、辦公室、藥品分裝室、藥品郵寄部門、藥品采購部門、試驗藥物管理及臨床藥學部門等組成。根據工作需要，有50～65名注冊藥師（Registered pharmacist）在藥學部門工作，另有15～30名藥師在其他部門工作，還有數量大致相等的技術員（Technician）。工作人員含全職、半職、臨時雇員、合同工等。

藥學部門主要提供以下服務:住院及門診患者藥品調劑（含藥品郵寄服務）、試驗藥物制劑、藥物質量檢測、信息及咨詢服務、質量控制、臨床藥學及臨床服務、科研、培訓等。

3 藥學部門的主要工作內容

3.1 藥品調劑

藥品調劑工作主要是對患者正在使用的藥品進行評價、準備和發放，對住院患者和緊急救護患者的試驗藥品進行調劑，提供24小時服務和藥品郵寄。

該院的住院藥房和門診藥房位于同一區域，但空間相對分開，人員不交叉，各設1名主管，藥品由住院藥房資深技術員統一管理。藥房的工作模式與我國相似，即醫師開具醫囑（Order），藥師審核，技術員調配，門診患者由藥師審核發放，住院患者由藥師復核后經技術員發放。與我國多數醫院藥學部門相比，其具有以下特點:

3.1.1 高度信息化 經授權的藥師可通過較完善的醫院信息系統查閱患者的疾病史、用藥史、過敏史及醫療保險等情況，從而有充分的信息和依據審核醫囑，發現問題也可通過信息系統溝通。醫囑經藥師審核、確認后，系統會自動打印出含有患者姓名、出生日期、病區、床號、住院號、藥品名稱、規格、用法、數量及條碼等的標簽，技術員據此擺藥，藥師復核時應用移動終端掃描標簽及藥品條碼核對藥品信息是否與醫囑相符。護士執行醫囑時掃描標簽上的條碼和患者的腕帶，核對身份、藥品及醫囑是否相符。

藥房使用的所有注射劑和大多數口服及外用藥的單劑量包裝上均印有條碼，個別需分裝或分劈的藥品由分裝室分裝和編碼，因而藥房所有藥品均實行條碼管理，通過掃描條碼將藥品信息自動錄入信息系統，實現藥品自動化管理。

3.1.2 強調用藥安全 該院定有“國家患者安全目標”（National patient safety goals），要求:用姓名、生日及條碼核對身份，所有藥品必須標明藥品名稱、作用、劑量和失效期，及時澄清不明之處以保證藥品信息的準確傳遞。此外，還制定了“高危 藥 品 ”（High alert medications）和“ 聽 似 、看 似 藥 品 ”（Sound-alike and look-alike drugs）目錄及管理要點，并張貼在工作場所的顯眼處。藥品儲存處及發放的藥品外包裝上根據需要，標有“避光”“冷藏”“危害藥品”等提示語，近效期藥品用“先用”（First use）標示。藥房及各病區藥品區域溫、濕度實行實時在線監控和記錄，超標自動報警。管制藥品（Control drugs）儲存在專用智能藥品柜中，由專人管理，并與醫院信息系統聯網，憑密碼或指紋才能打開，自動記錄相關信息。為保證藥品安全和用藥準確，所有口服藥均實行單劑量調劑，靜脈注射藥物由靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）集中配制。

在調劑過程中，有任何疑問藥師都可及時與醫師、護士、技術員甚至患者溝通，不會在有疑問的情況下發放藥品。向門診患者發放藥品時，藥師交待較為詳細，并提供書面用藥注意事項，對患者提出的問題也會詳細地予以回答，故發藥時間普遍較長。藥房除在工作時間設有專人提供咨詢服務外，相關人員配有傳呼機以提供工作時間之外的聯系。

3.1.3 分工明確 藥師工作與技術員工作不交叉、不重疊，藥品管理如制訂計劃、接收藥品、上架擺放、效期檢查、藥品標示、藥品調配、靜脈注射藥物混合配制、病區藥品補充、過期藥品處置等均由技術員負責；藥師則負責上述工作的審核、復核與指導，重點檢查藥物是否有潛在的過敏性、劑量是否適宜、藥物相互作用和配伍禁忌，同時負責咨詢、會診。藥師專注于藥品使用的安全、有效，其他事務性工作則由辦公室人員負責。

3.1.4 多種藥物傳輸方法 為了滿足臨床需求，藥學部門采取多種藥物傳輸方式，如長期醫囑藥品采用藥品配送車每天送至各病區；急需藥品采用氣壓管道傳輸至病區；臨時醫囑及體積較大無法管道傳輸的急需藥品由運輸工人送至病區，夜間由病區派人到藥房取藥；衛星藥房補充藥品采用軌道傳送。

3.1.5 病區藥品管理由藥學人員負責 各病區的備用藥品儲存在專用的智能藥品柜中，需冷藏藥品也儲存在專用智能冰箱中，均與信息系統聯網，需要輸入密碼或指紋才能打開，補充藥品和護士取用時都要用條碼機掃描藥品及儲存盒上條碼。系統自動記錄藥品數量變化情況，當低于設定警戒量時系統在藥房自動打印清單，技術員根據清單準備藥品，藥師復核后由技術員補充到各藥品柜中，補充時同樣需要掃描條碼。搶救藥品則放在統一的密閉托盤中，由技術員擺藥，藥師復核。搶救藥品一經使用后就要及時到藥房更換，技術人員負責定期檢查、補充、更換藥品，由藥師復核后密閉送至病區。手術室藥品也采用相同的管理方法。藥師不在衛星藥房工作，由技術員定期檢查、補充衛星藥房藥品，藥師定期復核、檢查，病區設專人取用藥品。

3.2 臨床藥學

從事臨床藥學工作的藥師稱為“The clinical pharmacy specialist”或“The pharmacy clinical practice specialist”，他們提供全方位的藥學服務，如治療藥物監測與評估、藥物臨床試驗方案執行過程監控等，同時要負責所在病區的醫囑審核。開展的專業有腫瘤、感染性疾病、重癥監護、器官移植、精神衛生、兒科、急救等。

臨床藥師的資質要求較高，需要有藥學博士（Pharma.D）學位和至少2年工作經歷，并獲得注冊藥師資格，還要完成1年的醫院藥學實習和2年的?？茖嵙?。臨床藥師的工作內容包括:（1）試驗藥物的日常管理，向藥師、護士、醫師提供試驗藥物、信息以及試驗方案；（2）向患者提供關于診斷、治療、年齡分組以及其他個性化服務；（3）向患者提供綜合的藥學服務，保證用藥安全和有效；（4）針對特殊醫療或者特殊人群的試驗方案，負責協調藥物治療過程；（5）其他，包括藥物選擇、信息、劑量、監測、效果管理、患者教育/咨詢。

3.3 臨床試驗藥品管理

試驗藥品管理由藥學發展部門（The Pharmaceutical Development Section）負責。該部門由約20名藥師、化學家、技術員及接受培訓的藥動學專家組成，主要工作有:（1）協助新藥研究者填寫美國FDA藥物研究申請表；（2）設計和執行臨床藥物試驗方案；（3）試驗藥物制劑處方設計和制備，如片劑、膠囊劑、口服溶液、無菌制劑等；（4）試驗藥物管控；（5）評估試驗藥物，監測藥物發放、數量、質量、相互作用和穩定性等。

3.4 科研工作

藥學部門設有臨床藥動學研究室（The Clinical Pharmacokinetic Research Laboratory），因此向藥物研究者提供藥動學實驗設計、檢測、結果分析和解釋，特別是藥物相互作用、非線性動力學藥物作用特點研究。

3.5 培訓

藥學部門除提供在讀學生、實習生及研究員（Fellows）常規培訓，還有2個專門培訓項目，即:藥學專業第二階段的腫瘤專業臨床實習（PGY-2 oncology pharmacy practice residency）和藥動學與遺傳藥效學研究員項目（Pharmacokinetics/pharmacogenetics fellowship）。腫瘤專業培訓核心內容有:藥房常規工作、住院及門診成人腫瘤治療、骨髓移植、兒童腫瘤治療、腫瘤手術及免疫治療、疼痛和姑息治療等。

4 結語

美國的醫院有多種類型，不同醫院藥學部門的架構和管理模式不盡相同，同時由于時間較短和語言原因，對該醫院藥房管理的了解也不夠全面和準確。但就藥品調劑和臨床藥學而言則大多類似[1]，有一些值得我們借鑒和學習的地方，如管理上的高度信息化和精細化、對藥品使用安全的重視和相應的管控措施以及對藥學人員的尊重和技術作用的充分發揮等方面。近年我國衛生行政部門對醫院藥學的發展和建設越來越重視，出臺了一些文件和規定，促進藥學部門和藥師在藥品臨床安全和有效使用方面的作用，但就對醫院藥學學科的認識及藥學人員技術作用的發揮還存在不足[2]；強調經濟管理，對安全和技術管理不夠重視；藥學人員的知識和能力有待進一步提高。因此有必要借鑒一些先進的管理方法和經驗，讓藥師專心從事藥品使用與安全控制等技術工作，才能真正發揮藥學人員在合理用藥方面的作用。

[1]張莉.美國埃文斯頓醫院藥房的運行管理[J].華西藥學雜志，2000，15（4）:320.

[2]李新剛，趙志剛.我國臨床藥學的發展機遇與挑戰[J].中國藥房，2014，25（5）:385.