腦卒中患者就醫延遲影響因素研究現狀

?

腦卒中患者就醫延遲影響因素研究現狀

胡潔蔓杜吉利楊蕊高玉霞

(吉林大學護理學院，吉林長春130021)

關鍵詞〔〕腦卒中；就醫延遲；影響因素

第一作者：胡潔蔓(1991-),女,碩士在讀，主要從事社區與老年護理學研究。

隨著我國老齡化社會進程的加速，腦卒中已成為我國第二大死因和第一大致殘原因〔1〕。我國65歲以上老年人腦卒中發病率為7.72%～20.3%，致殘率約為21.76%〔2,3〕。及時就診，早期進行溶栓治療可以顯著降低老年人腦卒中后殘疾的發生率。每延遲15 min開始溶栓治療，則療效下降10%〔4〕。而在我國能夠得到溶栓治療的患者不足 1%〔5〕。現就腦卒中患者延遲就醫的影響因素展開綜述。

1腦卒中就醫延遲現狀

因參照標準不同，不同研究對就醫延遲的界定不同。大部分研究依據第3次國際卒中試驗(IST-3)的結論，即發病6 h內溶栓有效，將從發病到就診時間>6 h定為就醫延遲，我國腦卒中患者就醫延遲率為57.9%～81.1%〔6～8〕，平均就診時間約為13.4 h，是日本、韓國平均就診時間的2倍〔9〕；且不同地區就醫延遲率相差較大，海南、新疆地區的延遲率大于中部地區。也有研究基于歐洲聯合急性卒中研究(ECASSⅢ)的結果，將從發病到就診時間>4.5 h定為就醫延遲，則就醫延遲率為65.9%〔10〕。另外，有學者考慮到院內延遲情況的發生，將腦卒中患者就醫延遲分為院前延遲和院內延遲兩個環節。根據腦卒中診治指南的要求：使患者盡可能在1 h內完成診斷并確定治療方案，而實際工作中僅有20.8%的患者從入院到開始治療的時間≤1 h〔11〕，院內延遲現象嚴重。排除院內延遲的影響，有研究基于上述兩條標準，將3、5 h分別作為院前就醫是否延遲的分界發現，院前就診延遲的發生率分別為62.6%和41%〔8,11〕。

2院前延遲的影響因素

2.1一般人口學資料文化程度、職業、居住方式、年齡以及經濟狀況、醫保類型是腦卒中患者延遲就醫的影響因素〔12,13〕。文化程度高者更易從多種途徑獲取卒中相關知識，利于快速發現卒中征象，及時就醫〔14〕。農業勞動者在從發病到決定就醫和患者轉運相較于其他職業，所花費時間均更長〔13〕。與子女同住者的就醫延遲率最低，而獨居者最高。年齡較大者因身體功能老化，慢性病發病增多，當身體出現不適時常被忽視，就醫延遲率較高〔15〕。月收入較低的患者因考慮疾病治療費用就醫延遲發生率較高〔16〕，有醫療保險者比無保險者能夠更加積極就醫，其中享有城鎮職工醫保的患者就診延遲率最低。而新農合醫保患者就診時間最長，平均約為58.8 h〔8〕。提示農民因受自身文化水平、經濟生活狀況等多方面的限制，是腦卒中延遲就醫的關鍵人群，需要重點加強腦卒中相關知識教育培訓。

2.2患者腦卒中相關知識認知水平缺乏腦卒中相關知識，不能識別早期癥狀是患者院前就醫延遲的主要原因〔17〕。大量研究發現及時就醫患者和延遲就醫患者在腦卒中相關知識認知上存在顯著差異〔18,19〕。70.6%就醫延遲的患者不清楚或不知道腦卒中的概念，79.8%的患者不知道腦卒中發生后6 h內到達醫院治療效果最好〔20〕。也有研究表明腦卒中就醫延遲的主要原因在于缺乏疾病癥狀的認知，不能及時識別和處理疾病癥狀〔21〕。

2.3身體健康狀況章娟等〔13〕調查發現平時身體狀況不良的患者就醫延遲率明顯高于身體狀況良好者。特別是有高血壓病史者的就醫延遲率顯著高于無病史者〔6〕，可能是患者長期受病痛折磨，且高血壓癥狀與腦卒中早期癥狀相似，降低了其對疾病的敏感性〔13〕。但也有研究發現有房顫、腦卒中、冠心病病史者就醫更加積極，并認為有房顫和腦卒中病史是及時就醫的獨立影響因素〔22,23〕，可能與患者曾經的就診經歷和就診期間所受的健康教育有關。

2.4發病相關因素

2.4.1首發癥狀嚴重程度有調查發現患者起病突然或發病后癥狀波動能夠顯著縮短患者決定就醫的時間〔10〕，且當患者的首發癥狀為癲癇、意識障礙或者出現≥3個癥狀時，患者尋求治療的時間明顯減少〔7〕。Koksal等〔22〕用美國國立衛生研究所腦卒中量表對不同時間就診患者的病情嚴重程度進行測量也得出相似結論，即輕癥患者就醫時間長于中度和重度者。當患者首發癥狀為感覺障礙、眩暈時，與未出現這些癥狀相比，前者會導致顯著的就醫延遲〔24〕，可能與患者平時經歷過相似癥狀、自覺癥狀輕微未引起重視有關。

2.4.2發病時間和地點Song等〔9〕調查發現在日本和韓國，白天發病是腦卒中患者及時就醫的積極影響因素。但國內研究顯示在上午6點到12點起病的患者平均就醫時間最長，晚上6:00至0:00的最短〔20〕。可能與不同國家人群對疾病的認知和生活習慣不同有關。此外，發病地點距離醫院的遠近也是患者就醫時間的影響因素，發病地點距離醫院小于15 km的及時就診率是超過15 km的2.7倍〔12〕。且住在農村者就診時間最長，城市者最短〔8〕。但也有學者認為不同居住地與就診時間無關〔25〕，可能與不同地區的交通狀況不同有關。

2.5就診相關因素

2.5.1交通工具的選擇大量研究證明使用急救車轉運的患者就醫延遲率最低〔9,18〕。首先與患者較高的求醫意識有關，其次利用救護車轉運有利于醫務人員及時評估病情，并且通過急診綠色通道縮短院內就診時間。但實際生活中，私家車和出租車仍為目前主要的轉運方式，采用救護車轉運的比例較低，僅為4.7%〔16〕。這提示目前公眾對急救醫療系統的利用率較低，需要我們加強對公眾對急救醫療系統的教育。

2.5.2是否轉診和首診科室的選擇轉診患者的就醫延遲率遠高于非轉診者〔17〕。受基層醫療衛生機構診療水平和設備的限制，即使患者能夠第一時間尋求醫療幫助，也會因為受轉診前診療時間、轉診距離等因素的影響而延誤治療時機。Drazin等〔26〕也發現轉診患者發生血管痙攣的概率更高，且得到救治的時間明顯延遲，住院時間也隨之增加。另外，首診科室為神經科門診的患者就醫延遲率遠高于急診者，通過比較發現兩者在影像學檢查和tPA治療的時間上存在顯著差異〔27〕，可能與急診綠色通道簡化了就診流程，使診療過程中各科室的銜接更加緊密有關。

3院內延遲的影響因素

國內有研究〔19〕參照美國國立神經疾病與卒中研究所關于腦卒中院內就診時間的要求，將院內延遲分為卒中評分時間、評估病情危重程度的時間、CT檢查時間等10個時段，并與要求時間相比較發現，院內就診各個時間段均與要求時間存在顯著差異，其中評估病情危重程度、心電圖檢查、抽血化驗等平均時間是要求時間的10倍左右，提示大部分患者在院內的診療時間嚴重超時，其原因可能與醫院沒有制定關于腦卒中就診的規范流程、相關科室也缺乏針對性的綠色通道管理有關〔20〕。在印度，院內延遲也是引起溶栓治療延遲甚至失敗的主要原因〔19〕。

綜上所述，目前公眾對腦卒中相關知識認知水平較低，急救醫療服務系統認識和利用尚存在不足，需要我們加大對民眾，特別是老年人及其家屬關于卒中知識的宣傳和教育力度，普及急救知識和培訓現場救護的技能。其次，提高基層醫院的診療水平，建立腦卒單元，減少患者轉診機會。醫院內部建立腦卒中治療的綠色通道，加強各科室間的聯系，簡化診治流程。另外，國內對腦卒中患者就診延遲原因的探討多集中在院前延遲影響因素上，而對院內延遲的研究較少。研究方法上多采用回顧性調查研究的方法，質性研究的方法應用較少，需要我們進一步的探索思考。

參考文獻4

1He J，Gu D，Wu X，etal.Major causes of death among men and women in China〔J〕.N Engl J Med，2005；353(11)：1124-34.

2董媛媛,劉雙雙,孫兆青,等.遼寧省阜新農村地區老年人群腦卒中患病率調查〔J〕.山西醫藥雜志,2010；39(5):404-6.

3李慧慧,劉宏軍,方向華,等.北京市社區衛生服務機構缺血性腦卒中殘疾情況及其影響因素〔J〕.中國康復，2015；2:151-4.

4He AH,Churilov L,Mitchell PJ,etal.Every 15-min delay in recanalization by intra-arterial therapy in acute ischemic stroke increases risk of poor outcome〔J〕.Int J Stroke,2015；3:234-7.

5王文志.中國腦血管病防治研究現狀和發展方向〔J〕.中國現代神經疾病雜志,2011；11(2):134-7.

6王霞,朱美意.新疆石河子地區急性腦卒中患者就診時間及預后分析〔J〕.農墾醫學,2014；4:300-5.

7張雪海,龍發青,周少瓏,等.急性缺血性腦卒中就診時間及其影響因素分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志,2014；10:80-1.

8章娟,汪學紅,楊華杰，等.卒中入院延遲的社會決定因素分析〔J〕.中華健康管理學雜志,2014；8(1):40-3.

9Song D,Tanaka E,Lee K，etal.Factors associated with early hospital arrival in patients with acute ischemic stroke〔J〕.J Stroke,2015；17(2):159-67.

10王妮,楊娟,曹瑩瑩,等.認知、社會及行為因素對急性缺血性腦卒中患者院前延遲的影響〔J〕.中國老年學雜志,2013；33(12):2744-7.

11王曉磊.煙臺市中醫醫院急性缺血性腦卒中診治延遲相關因素調查分析〔D〕.大連：大連醫科大學,2013.

12Ashraf VV,Maneesh M,Praveenkumar R,etal.Factors delaying hospital arrival of patients with acute stroke〔J〕.Ann Indian Acad Neurol,2015；18(2):162-6.

13章娟,汪紅學,楊華杰，等.腦卒中患者院前延遲調查〔C〕.武漢：第四屆中國衰老與抗衰老學術大會論文集,2013:116-21.

14雷曉芬,程燕玲,司靜琦.臨床路徑在創建腦卒中病人急救“綠色通道”中的應用〔J〕.護理研究,2014；28(3):1101-2.

15吳燕妮,趙秋利.缺血性腦卒中高危者院前延遲行為狀況及影響因素〔J〕.中華現代護理雜志,2012；18(23):2737-41.

16Yang H,Zhang J,Xie J,etal.Factors influencing pre-hospital delay among acute ischemicstroke patients in the midlands of China〔J〕.Int J Cardiol,2014；172(2):533-4.

17何紅麗,范真,郭曉萱,等.卒中后就診意向及就診延遲行為影響因素的質性研究〔J〕.中國全科醫學,2014;32:3815-8，3822.

18Philip-Ephraim EE,Charidimou A,Otu AA,etal.Factors associated with prehospital delay among stroke patients in a developing African country〔J〕.Int J Stroke,2015；10(4):E39.

19Gurav SK,Zirpe KG,Wadia RS,etal.Problems and limitations in thrombolysis of acutestroke patients at a tertiary care center〔J〕.Indian J Crit Care Med,2015；19(5):265-9.

20何紅麗.缺血性腦卒中患者就診延遲的影響因素、不良結局及護理對策研究〔D〕.鄭州：河南大學,2013.

21Mellor RM,Bailey S,Sheppard J,etal.Decisions and delays within stroke patients' route to the hospital:a qualitative study〔J〕.Ann Emerg Med，2015;65(3):279-87.

22Koksal EK,Gazioglu S,Boz C,etal.Factors associated with early hospital arrival in acute ischemic stroke patients〔J〕.Neurol Sci,2014；35(10):1567-72.

23Kim YS,Park SS,Bae HJ,etal.Stroke awareness decreases prehospital delay after acute ischemic strokein Korea〔J〕.BMC Neurol,2011；11:2.

24Yanagida T,Fujimoto S,Inoue T,etal.Prehospital delay and stroke-related symptoms〔J〕.Intern Med,2015；54(2):171-7.

25李建華,陳亮,陳征.基層醫院急性缺血性腦卒中患者就診時間的影響因素分析〔J〕.中國神經免疫學和神經病學雜志,2014；5:364-7.

26Drazin D,Rosner J,Nuo M,etal.Type of admission is associated with outcome of spontaneous subarachnoid hemorrhage〔J〕.Int J Stroke,2015；10(4):529-33.

27Garcia-Santibanez R,Liang J,Walker A.Comparison of stroke codes in the emergency room and inpatient setting〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2015；24(8):1948-50.

〔2015-06-30修回〕

(編輯曲莉/滕欣航)

通訊作者：高玉霞(1958-)，女，副教授，主要從事社區與老年護理學研究。

基金項目：吉林省財政廳課題(No.3D510433427);吉林省科技廳軟科學項目(No.20150418058FG)

中圖分類號〔〕R743.3〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7266-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.143