非小細胞肺癌N2跳躍轉移規律及特點

譚　林　梁效民　毛凱平　王倫青

(青島市市立醫院胸外科，山東　青島　266001)

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非小細胞肺癌N2跳躍轉移規律及特點

譚林梁效民毛凱平王倫青

(青島市市立醫院胸外科，山東青島266001)

摘要〔〕目的探討非小細胞肺癌(NSCLC)患者跳躍式N2淋巴結轉移的規律和特點。方法該院收治的182例NSCLC患者，均有縱隔淋巴結轉移，并行肺癌切除、縱隔淋巴結廓清術。分為跳躍轉移組(51例)和非跳躍轉移組(131例)，分析性別、組織學分型、T分期、腫瘤部位等因素在兩組病人間的差異。結果(1)T1、T2期腫瘤的N2跳躍轉移明顯高于T3、T4期(P=0.048)，周圍型肺癌跳躍轉移明顯高于中央型肺癌(P=0.005)；跳躍轉移組更易發生單區域縱隔淋巴結轉移(P=0.026)。(2)N2跳躍轉移與非跳躍轉移在不同性別、不同肺葉、不同組織學類型之間的差異無統計學意義(P>0.05)。結論在NSCLC患者中，跳躍式N2轉移有其特有的轉移規律，對于T1、T2期及周圍型肺癌患者，在無肺內、肺門淋巴結轉移的情況下，仍然有縱隔淋巴結轉移可能，并且更易發生單區域縱隔淋巴結轉移。

關鍵詞〔〕非小細胞肺癌；跳躍轉移；縱隔淋巴結

第一作者：譚琳(1983-)，男，住院醫師，主要從事胸外科基礎與臨床研究。

對于非小細胞肺癌(NSCLC)患者，有無縱隔淋巴結轉移是判斷預后的重要指標〔1〕，其中僅有縱隔淋巴結轉移，但尚無肺內及肺門淋巴結轉移，稱為跳躍式N2淋巴結轉移〔2〕，這部分患者約占N2淋巴結轉移患者的20%～40%〔3〕。多數學者〔4，5〕認為跳躍式N2淋巴結轉移是NSCLC的獨立預后因素，該部分患者具有較好的預后。本文旨在進一步探討NSCLC患者跳躍式N2淋巴結轉移的規律。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2006年1月至2011年12月在該院行標準肺癌根治術加系統性淋巴結廓清術的NSCLC患者182例，其中男106例，女76例；年齡35～77歲，中位年齡64.3歲；鱗狀細胞癌77例，腺癌72例，其他33例；中央型肺癌61例，周圍型肺癌121例；腫瘤原發部位右肺上葉62例，右肺中葉15例，右肺下葉31例，左肺上葉54例，左肺下葉20例。非跳躍組轉移131例，男71例，女60例；組織學類型：鱗癌58例，腺癌51例，其他22例；跳躍組轉移51例。

1.2方法入組病人均行肺葉切除術加系統性淋巴結廓清術，依據Naruke等〔6〕提出的肺癌淋巴結分布圖，術中系統性清掃肺內肺門及縱隔淋巴結，依據Mountain區域淋巴結圖〔7〕對縱隔淋巴結分為3個區，上縱隔區：包括最上縱隔、氣管旁、氣管前、氣管后和氣管支氣管淋巴結；主動脈區：包括主動脈窗及主動脈旁淋巴結；下縱隔區：包括隆突下、食管旁和下肺韌帶旁淋巴結。對病人的性別、病理類型、T分期、腫瘤部位等進行分析比較。

1.3統計學方法應用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1跳躍組與非跳躍組臨床特征比較跳躍組轉移與非跳躍兩組轉移在不同性別(跳躍組男35例、女16例；非跳躍組男71例，女60例)、組織學類型(跳躍組鱗癌19例，腺癌21例，其他11例，非跳躍組鱗癌58例，腺癌51例，其他22例)等分組的患者無統計學差異(P>0.05)；但轉移與腫瘤大小、腫瘤部位分型有關，跳躍組與非跳躍組T1(17例，24例)、T2期(31例，82例)比例均明顯高于T3(2例，20例)、T4期(1例，5例)(P=0.048)，跳躍組與非跳躍組周圍型肺癌(42例，79例)明顯高于中央型(9例，52例)(P=0.005)。

2.2跳躍組與非跳躍組不同肺葉腫瘤跳躍轉移的N2淋巴結的分布情況跳躍組中，33例(64.7%)腫瘤位于肺上葉，16例(31.4%)腫瘤位于肺下葉；非跳躍組中，83例(63.4%)腫瘤位于肺上葉，34例(26%)腫瘤位于肺下葉，N2跳躍轉移與非跳躍轉移在肺上葉、肺下葉兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

跳躍組中，21例(41.2%)腫瘤位于右肺上葉，2例(0.04%)腫瘤位于右肺中葉，13例(26%)腫瘤位于右肺下葉，12例(23.5%)腫瘤位于左肺上葉，3例(0.06%)腫瘤位于左肺下葉；非跳躍組中，41例(31.3%)腫瘤位于右肺上葉，14例(10.7%)腫瘤位于右肺中葉，18例(13.7%)腫瘤位于右肺下葉，42例(32.1%)腫瘤位于左肺上葉，16例(12.2%)腫瘤位于左肺下葉。N2跳躍轉移與非跳躍轉移在不同肺葉組的患者之間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組N2淋巴結單區域轉移跳躍組中，39例(76.5%)發生單區域縱隔淋巴結轉移；非跳躍組77例(58.8%)。兩組間有統計學差異(P=0.026)。

2.4跳躍組中不同肺葉腫瘤N2淋巴結跳躍轉移在縱隔淋巴結區分布情況39例單區域縱隔淋巴結轉移患者中，右肺上葉16例，右肺中葉1例，右肺下葉10例，左肺上葉10例，左肺下葉2例；12例多區域縱隔淋巴結轉移患者中，右肺上葉5例，右肺中葉1例，右肺下葉3例，左肺上葉2例，左肺下葉1例。在N2跳躍轉移患者中，單區域縱隔淋巴結轉移與多區域縱隔淋巴結轉移在不同肺葉組的患者之間差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

肺臟的淋巴引流系統包括肺內和肺外淋巴系統。肺內淋巴系統包括肺內淋巴結和淋巴管。肺外淋巴系統包括縱隔淋巴結和淋巴管。肺臟的淋巴回流具有向心性，即肺組織產生的淋巴液先回流至段支氣管周圍淋巴結，后沿段間回流至葉間，再經葉間回流到肺門、縱隔，之后主要經胸導管上行注入頸靜脈角。肺臟的淋巴回流具有區域性，如肺上葉淋巴常回流至上縱隔淋巴結，也有一部分先回流至隆凸下淋巴結后，再至上縱隔淋巴結。肺臟的淋巴回流具有跳躍性〔8〕，肺臟的淋巴引流也可經胸膜下淋巴叢由肺段直接引流至縱隔，而不經過支氣管肺門淋巴結等，這也是N2跳躍性轉移的理論依據。1986年，Libshitz等〔9〕系統性提出肺癌N2跳躍性轉移概念，并指出跳躍性轉移率為29.2%，肺腺癌患者中更多見，與Kotoulas等〔10〕研究一致。本研究與文獻報道基本相符，但其在肺腫瘤不同組織學類型分組間差異無統計學意義。

本研究與Misthos〔7〕等研究一致，但張連民等〔11〕認為N2跳躍轉移與非跳躍轉移在不同T分期分組患者之間差異無統計學意義。另外，本研究表明對于T1、T2期的周圍型肺癌患者，術中仍需要行系統性縱隔淋巴結清掃。

Yoshino等〔4〕發現N2跳躍轉移病人更易發生在單區域縱隔淋巴結。本研究說明跳躍組患者更易發生單區域縱隔淋巴結轉移。腫瘤的原發部位與N2跳躍轉移之間是否存在相關性，目前尚有爭議。有文獻報道〔4，12〕，N2跳躍性轉移更常見于肺上葉，Riquet等〔5〕報道22.5%左肺葉和25%右肺葉淋巴結通過胸膜下淋巴管與縱隔淋巴結直接交通，并且兩上肺葉具有更多這樣的直接通道。但Benoit等〔13〕認為，有29.8%的患者N2跳躍轉移與腫瘤原發部位無關，發生非區域跳躍轉移。本研究中N2跳躍轉移與非跳躍轉移在不同肺葉組的患者之間差異無統計學意義。

綜上所述，考慮到N2跳躍性轉移可能性，在肺癌切除手術中，無論是否有肺內、肺門淋巴結轉移，都應行系統性縱隔淋巴結清掃。

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9Libshitz HI,McKenna RJ,Mountain CF.Patterns of mediastinal metastases in bronchogenic carcinoma〔J〕.Chest,1986；90(2):229-32.

10Kotoulas CS,Foroulis CN,Kostikas K,etal.Involvement of lymphatic metastatic spread in non-small cell lung cancer accordingly to the primary cancer location〔J〕.Lung Cancer,2004；44(2):183-91.

11張連民,張真發,王長利.ⅢA-N2 期非小細胞肺癌縱隔淋巴結跳躍式轉移的臨床和預后分析〔J〕.中華外科雜志,2010;48(10):780-3.

12Tateishi M,Fukuyama Y,Hamatake M,etal.Skip mediastinal lymph node metastasis in non-small cell lung cancer〔J〕.J Surg Oncol,1994;57(3):139-42.

13Benoit L,Anusca A,Ortega-Deballon P,etal.Analysis of risk factors for skip lymphatic metastasis and their prognostic value in operated N2 non-small-cell lung carcinoma〔J〕.Euro J Surg Oncol,2006;32(5):583-7.

〔2014-10-20修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)------------------------------------------------------------------------------------------------

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通訊作者：梁效民(1962-)，男，副主任醫師，主要從事胸外科基礎與臨床研究。

中圖分類號〔〕R734.2〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6156-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.073