70歲以上老年患者大腦中動脈動脈瘤合并側裂區血腫的手術體會

張晉寧　尤令通　黃佳欣　江志賢　蔡永輝　田進軍

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院神經外科,福建　泉州　362000)

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70歲以上老年患者大腦中動脈動脈瘤合并側裂區血腫的手術體會

張晉寧尤令通黃佳欣江志賢蔡永輝田進軍

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院神經外科,福建泉州362000)

摘要〔〕目的探討70歲以上老年患者大腦中動脈動脈瘤(MCAAs)合并側裂區血腫的手術策略及治療經驗。方法回顧性分析泉州市第一醫院神經外科2009年1月至2014年1月收治的15例70歲以上MCAAs合并側裂區血腫(血腫量>20 ml)患者的臨床資料。結果15例患者經確診后均給予急診手術治療，動脈瘤夾閉成功，術后血腫基本清除者9例，血腫量減少至約術前1/4～1/2者5例，血腫量接近術前者1例。術后根據GOS評分，恢復良好者(5分)10例，輕殘(4分)2例，重殘(3分)2例，植物狀態(2分)0例，死亡(1分)1例(放棄治療)。結論大腦中動脈動脈瘤破裂合并側裂區血腫的老年患者群體，行開顱動脈瘤夾閉+腦內血腫清除術是一種有效的治療方法。適當擴大額顳部切口及顳后部骨窗，有利于暴露、清除血腫；對于部分粘連于載瘤動脈及其分支的血腫，不強調徹底清除，可適當保留。

關鍵詞〔〕大腦中動脈動脈瘤；側裂區血腫；翼點入路

第一作者：張晉寧(1968-)，男，主任醫師，主要從事腦血管病及神經腫瘤的外科治療研究。

大腦中動脈動脈瘤(MCAAs)是常見的顱內動脈瘤〔1〕，其破裂出血后導致額葉及顳葉腦組織損傷較為常見〔2〕。MCAAs并血腫形成的患者，尤其是老年患者，病情發展迅速，預后較差〔3〕。一般認為，MCAAs較難通過血管內介入技術有效地治療，尤其是合并顱內血腫的患者，開顱手術成了首選的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料泉州市第一醫院神經外科自2009年1月至2014年1月15例患者，男9例，女6例，年齡70～78(73.9)歲。均表現為突發頭痛、頭暈，伴不同程度的意識障礙，術前Hunt-Hess分級：Ⅲ級8例，Ⅳ級6例，Ⅴ級1例。入院時合并高血壓3例，糖尿病1例。發病至手術時間跨度為8 h～3 d(平均15.7 h)，其中1例行保守治療生命征平穩后手術。術前1例一側瞳孔散大，1例雙側瞳孔散大。

1.2輔助檢查所有患者均行顱腦CT檢查證實蛛網膜下腔出血并側裂血腫，應用多田氏法計算血腫量20～55 ml。術前均行CT腦血管造影(CTA)檢查，8例同時行全腦血管造影(DSA)檢查，確診為MCAAs，均為單發動脈瘤。根據王忠誠神經外科學動脈瘤大小分類〔4〕，小動脈瘤2例；一般動脈瘤12例；大型動脈瘤1例；巨型動脈瘤0例。動脈瘤部位：大腦中動脈主干6例，分叉部9例。

1.3手術方法本組14例患者完善檢查、明確診斷后予急診手術治療，1例患者因雙瞳散大予保守治療，生命征平穩后手術治療。術式：翼點入路開顱動脈瘤夾閉+腦內血腫清除術，體位參照Yasargil對于開顱手術夾閉動脈瘤的經典描述。在剪開硬腦膜前靜滴20%甘露醇降低顱內壓。剪開硬腦膜后發現腦壓均高，腦組織腫脹明顯，無法按照常規程序打開各腦池、顯露動脈瘤。選擇顳上回前部腦組織皮層造瘺，清除部分血腫使腦壓下降，采取經側裂近端-遠端入路〔5〕，抬起額底，依次打開視神經池、頸內動脈池和側裂池底部等顱底腦池，分離、顯露動脈瘤后夾閉。最后仔細清除殘余血腫，罌粟堿(1 ml∶30 mg，稀釋為10 ml)浸泡術區，去除顱骨骨瓣充分減壓。常規程序關顱，術后入ICU監護。

1.4術后處理常規予“三高”治療、尼莫地平靜脈泵入防治腦血管痙攣，積極防治并發癥。留置腰椎穿刺引流管持續釋放血性腦脊液。

2結果

本組15例患者均予行全麻下翼點入路開顱動脈瘤夾閉+腦內血腫清除術+去骨瓣減壓術。術后入ICU監護，12 h內復查頭顱CT，血腫基本清除者9例；血腫量減少至約術前1/4～1/2者3例，其中1例患者減壓骨窗張力高，1例血腫量接近術前，均再次手術清除血腫。住院期間復查頭顱CT，同側基底節區小范圍腦梗死4例，大腦中動脈供血區大面積腦梗死1例，該例患者后期病情加重，家屬放棄治療。除外放棄治療病例，住院天數16～43 d，平均22.3 d。出院時可步行離院者6例，其余都遺留有不同程度的肢體偏癱，失語者1例。

術后隨訪15例，隨訪時間4～9個月，根據格拉斯哥評分(GOS)，恢復良好者(5分)10例，輕殘(4分)2例，重殘(3分)2例，植物狀態(2分)0例，死亡(1分)1例(放棄治療)。術后出現不同程度腦室系統擴大者4例，其中1例出現腦積水三聯征，予行腦室-腹腔分流術后好轉。

3討論

顱內動脈瘤破裂出血常表現為自發性蛛網膜下腔出血，亦有部分動脈瘤破裂合并顱內血腫，其中以MCAAs較為典型。Rinne等〔2〕報道，大約43%的MCAAs破裂患者合并有側裂區血腫。有研究報道〔6〕，MCAAs破裂一旦合并腦內血腫，其Hunt-Hess分級、致殘率和病死率均明顯升高。本組患者側裂區血腫的出血部位接近顱底，其占位效應以及血管痙攣，導致病情加重。數據顯示〔7〕，MCAAs破裂合并腦內血腫的患者，緊急行開顱動脈瘤夾閉術+腦內血腫清除術組的病死率為30%左右，而保守治療組的病死率高達75%左右，因此，普遍認為，合并腦內血腫的MCAAs，即使Hunt-Hess分級高，也需急診手術。而手術方式首選開顱夾閉動脈瘤、清除腦內血腫，即便是老年患者，只要身體基本條件合適，無明顯手術禁忌，亦可積極手術。本組研究結果與Mutoh等〔8〕的近期研究結果不謀而合。

大腦中動脈一般認為是頸內動脈的直接延續，其主干(M1段)長約15 mm，起自頸內動脈分叉處，沿外側裂深面走行，到靠近島閾處分為上下干并進而延伸為M2段。大多數(80%左右)的MCAAs位于大腦中動脈的分叉部，周圍有數條大腦中動脈的重要分支，根據其解剖特點，選用發跡邊緣內常規翼點入路開顱。然而該手術切口限制了顱骨骨窗大小及位置，造瘺皮層切口亦限制于顳葉前部，清除血腫時手術視野及操作范圍受限，不僅增加了完整清除后方血腫的難度，而且血腫腔暴露不滿意可影響止血過程，血腫腔壁小血管的緩慢滲血，不易被術者發現，導致術后血腫殘余。因此，術前需全面考慮，根據血腫的部位、大小，選取合適的手術切口、顱骨骨瓣及皮層造瘺口。

動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血常引發腦脊液循環障礙、腦血管痙攣，進而腦缺血、缺氧，導致腦水腫〔6〕。側裂區的血腫可進一步加劇腦腫脹。本組患者雖然通過靜滴甘露醇、皮層造瘺清除部分血腫減輕腦腫脹，但減輕程度有限，腦葉牽拉在所難免。腦腫脹使腦組織脆性增加，順應性下降，在牽拉過程中可能撕裂穿通支動脈〔9〕，腦組織可能因為腦壓板的壓迫而造成挫傷，緩慢出血。另外，夾閉動脈瘤時可能損傷動脈瘤壁的隱匿穿支血管、雙極電凝塑形動脈瘤頸時可能對周圍血管造成熱損傷〔10〕，反復調整動脈瘤夾繼發動脈瘤壁損傷，術后血壓波動等。以上因素可能導致術后出血，加重血腫殘余。本組1例術后復查血腫量基本同術前，再次手術發現再出血責任血管為動脈瘤上一穿支血管。我們的體會是，最大程度減輕腦腫脹程度，術中操作動作輕柔，防止牽拉挫傷，避免血管副損傷，術中微電流朔形動脈瘤后，盡可能少的于瘤頸夾閉動脈瘤。術中充分打開各腦池釋放腦脊液，亦可經額角穿刺側腦室釋放腦脊液降低腦壓，必要時可予切除適量額極、顳極腦組織行內減壓，術后注意血壓平穩過渡，避免血壓波動幅度過大。另外，使用20%甘露醇及麻醉配合過度通氣〔11〕，也可一定程度減輕腦腫脹。關顱之前反復確認殘腔無滲血。發現本組病例部分患者動脈瘤附近的血腫與載瘤動脈及其分支粘連較為緊密，不易清除，如強行剝離可能損傷重要血管及其分支，故適當予以保留。另外，老年患者均存在一定程度的腦萎縮，顱腔容積代償能力較年輕患者好，故適當保留部分血腫不會造成明顯顱高壓。有學者指出〔12〕，MCAAs破裂出血清除血腫時清除約80%即可，不可完全清除。

老年患者多數存在多種基礎疾病如高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病等，增加了手術治療難度。長期高血壓、糖尿病的患者血管壁硬化，順應性下降，自我調節能力差，創面易滲血。另外，術中亦發現部分患者腦動脈硬化明顯，已有斑塊形成。對于這部分患者，臨時阻斷血管應盡量避免將阻斷夾放置在血管明顯硬化、顏色明顯發黃的部位，避免斑塊脫落。顱內動脈瘤術后常規予“三高”治療，老年患者心肺代償功能減退，擴容治療時應同時監測中心靜脈壓，以便調整輸液速度及輸液量。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴)

中圖分類號〔〕R743.35〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6188-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.089