106例老年人殘冠殘根保存與修復的臨床療效

郭燦燦　王　丹　黃勤武　段小龍　趙興起　朱廣海

(遼寧醫學院，遼寧　錦州　121001)

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106例老年人殘冠殘根保存與修復的臨床療效

郭燦燦王丹1黃勤武段小龍趙興起朱廣海1

(遼寧醫學院，遼寧錦州121001)

摘要〔〕目的探討老年人殘冠殘根保留與修復的臨床方法。方法根據老年人牙體缺損的程度，采用不同的術式進行修復。若殘留的牙體組織有足夠的抗力形與固位形，并且損壞未累及牙髓的患牙可直接行樹脂充填術或嵌體修復術；若損壞已累及牙髓需先進行完善根管治療后，再行樁核或冠修復。縱裂后牙鋼絲結扎后行冠修復。若為前牙且開髓孔周圍牙體組織完整，根管治療后可直接行纖維樁核修復。當牙體組織大部分缺損，殘留的牙體組織沒有足夠的抗力形與固位形的患牙需先進行完善的根管治療后,采用牙冠延長術、正畸牽引術或分根術予以保留。6 w后可行單冠、固定義齒、可摘局部義齒、固定-可摘聯合義齒、附著體義齒或覆蓋義齒修復。老年人重度磨耗的患牙可選擇固定義齒修復或墊式可摘局部義齒修復。結果106例老年殘冠殘根的患者，修復后觀察6個月～2年。成功100例、良好5例，失敗1例，成功率為99%。結論根據老年人牙體缺損的程度，采用不同的保留術式和修復方法，最終可以取得較好的遠期療效。

關鍵詞〔〕殘冠殘根；缺損修復

1大連市口腔醫院

第一作者：郭燦燦(1988-)，女，碩士，主要從事口腔修復學臨床研究。

目前，老年人對于殘冠殘根的保留與修復越來越重視。臨床上由以牙列缺失為主的修復方式，逐漸轉變為充分利用殘冠殘根進行牙列缺損修復為主的方式。本文根據老年人牙體缺損的程度，采用不同的修復方式予以保留。經6個月～2年的觀察，取得滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011～2015年大連市口腔醫院門診部的老年患者106例，年齡60～86歲，中位年齡73歲；其中男48例，女58例。納入標準：患牙松動度≤2度，殘根斷面到牙槽嵴的距離≤3 mm，無嚴重的全身系統性疾病(如需手術無手術禁忌證)。

1.2治療方法

1.2.1殘冠的保留及修復方法單純牙釉質缺損或達牙本質表層的缺損可采用光固化樹脂或銀汞充填。達牙本質深層未露髓的缺損采用間接蓋髓術，備洞充填治療〔1〕。具體操作及注意問題：(1)常規備洞，去除腐質，洞緣做短斜面；(2)齲壞達牙本質深層的窩洞需蓋髓，蓋髓后應達到窩洞底平；(3)酸蝕與涂布黏結劑：根據洞形大小和深淺，采用釉質酸蝕或牙本質酸蝕；(4)樹脂充填：采用分層及斜行充填，每層厚度<2 mm；(5)調磨咬合高點、拋光。對于缺損已達牙本質的患牙，多采用嵌體修復。嵌體的材料包括樹脂嵌體、金屬嵌體和瓷嵌體。一般采用瓷嵌體修復齲壞較大的窩洞,尤其是CEREC 3D CAD/CAM椅旁系統的應用。一般步驟如下：(1)備洞：去除腐質，消除倒凹及薄壁弱尖，使頜間隙有1.5～2.0 mm，備成箱狀洞形。要求底平、壁直，點線角園鈍，外展6～8度，洞緣不做短斜面。活髓牙近髓應墊底。鄰面洞形擴展到自潔區，齦壁制備成90度肩臺，肩臺寬度0.5～1.0 mm。(2)牙體預備后，激光印模，計算機設計。完成設計后連接機床，選擇大小顏色合適的瓷塊，染色上釉，加工修復體，完成試戴。對于前牙美學修復，采用回切、上飾面瓷、染色等技術可以達到理想的美學效果〔2〕。(3)選擇配套的黏結劑：嵌體組織面用氫氟酸酸蝕2 min，沖洗吹干后涂布硅烷劑，吹干，再涂布黏結劑。預備體涂布自酸蝕黏結劑15 s，吹干，黏固，去除多余黏結劑，光固化40 s。(3)重度磨耗牙：①不伴有牙列缺損的患者。僅有個別或者部分牙重度磨耗，無牙髓炎癥狀。少量多次的調磨伸長的對頜牙過陡的牙尖、過銳的邊緣嵴。重度磨耗牙按照單冠的牙體預備要求進行備牙。有牙髓炎癥狀的患牙需先行完善的根管治療，無癥狀后樁核或冠修復。②伴有牙列缺損的患者。上下頜出現異常的尖窩關系，引起患者面下1/3降低，嚴重者可引起顳下頜紊亂疾病，部分患牙可出現牙本質敏感癥狀，有的甚至出現牙髓炎的癥狀〔3〕。在必要的牙體、牙周基礎治療后，根據患者要求及臨床檢查適當選擇固定義齒修復或墊式可摘局部義齒修復。

固定義齒修復：根據垂直距離是否降低以及頜齦距離是否滿足固定修復分為三種情況，(1)垂直距離正常，頜齦距離足夠行常規固定修復，修復方法同普通固定義齒修復，但由于老年人牙齦退縮、牙根暴露等特點，固定義齒修復時需采用齦上肩臺。(2)垂直距離正常，頜齦距離(2～3 mm)不足行常規固定義齒修復，備牙時少量、多次調磨對合牙過銳的牙尖或邊緣嵴，患牙可以通過增加固位形或行牙冠延長術增加牙冠的高度。(3)垂直距離減小，頜齦距離不足，需升高垂直距離，增加患牙的頜齦高度，即進行咬合重建后再行固定義齒修復。咬合重建多采用合墊式可摘局部義齒。利用息止合位時的垂直距離作為預重建的垂直距離制作過渡塑料合墊式可摘義齒。讓患者試戴3～6個月，在此期間追蹤隨訪，不斷測定垂直距離的變化，若出現異常，調整至最合適的位置〔4〕。患者自覺舒適，無明顯異常。穩定后制作最終固定修復體。

墊式可摘局部義齒修復：根據牙齒磨耗的程度、息止合間隙的大小、合曲線形狀及缺牙位置和部位，在制作好的模型上制作診斷蠟型，用蠟片做咬合記錄初步確定合位和垂直距離，轉移至合架上，完成暫時性合墊的制作。將合墊在患者口內試戴1～3個月，至患者感覺舒適，咀嚼有力，顳下頜關節癥狀消失或有所改善，以此合位為永久性合重建修復的參考。根據暫時性修復時所確定的垂直距離制作永久性修復體。按照可摘局部義齒設計的原則，患者口腔內牙列缺失的情況，利用套筒冠、磁性附著體、鑄造合面等方式，設計合墊式義齒或墊式覆蓋義齒。對于下頜磨牙冠部分缺損至齦緣或齦下，X線片顯示根分叉病變Ⅲ°或Ⅳ°，伴髓室底穿通，牙根有1/2以上牙槽骨支持且無明顯松動的患牙可采取分根術予以保留。患牙術前應行完善的根管治療和相應的牙周基礎治療，術中刮除根分叉病變區組織，6 w后合理修復牙冠。后牙縱裂,患牙已經過完善的根管治療，未及時冠修復。如患牙無叩痛或叩痛不明顯，X線顯示：根尖區組織未見異常 根據縱裂的程度和部位，采用不同的術式進行修復。(1)冠部缺損較小，在縱裂牙的兩側制備有倒凹的鳩尾形，利用充填物的嵌合力固定縱裂牙；(2)冠部缺損較大宜行冠內固定的患牙，根管治療后，利用根管釘或固位釘分別固位于縱裂牙兩側的根管內或牙體內，后期行全冠修復；(3)冠部缺損較大不宜行冠內固定的患牙，先去除裂縫中的充填物和異物，3%過氧化氫和生理鹽水沖洗干凈。再在患牙的頰舌面近1/3部分預備一長約5 mm、深2～3 mm的裂溝，在裂溝的兩端鉆一小孔，使頰舌面貫通并穿過髓腔。用不銹鋼絲做環形結扎固定，鋼絲接頭放在頰舌溝內，然后光固化樹脂充填頰舌溝。髓室底裂縫用玻璃離子封閉。按單冠牙體預備的方式行牙體預備，暫時冠修復，4 w后無異常行永久修復。(6)前牙死髓牙，開髓孔周圍有完整的牙體組織，完善根管治療后，可直接行纖維樹脂樁核修復。由于前牙僅行使咬切功能，全冠的牙體組織磨削量較大，使牙釉質和牙本質進一步喪失，因此，采用纖維樹脂樁核修復的方式來增加患牙的抗力。

1.2.2殘根的保留及修復方法(1)若殘根斷面位于齦上，且具有至少2 mm的牙本質肩領，經完善根管治療后，再行樁核修復，后期行冠修復。(2)若殘根斷面位于齦下(斷面距牙槽嵴的距離≤3 mm)或平齦或者殘根斷面位于齦上但不具有2 mm的牙本質肩領。根據殘根斷面的位置、牙根的長度、牙周膜生物學寬度選擇齦切術、牙冠延長術或正畸牽引術保留患牙。齦切術多采用高頻電刀切除覆蓋在殘根斷面上的牙齦，使充分暴露殘根斷面，或使殘根具有2 mm健康的牙本質肩領。齦切術后需觀察2 w再行樁核修復。牙冠延長術是根據生物學寬度的原理〔5〕，暴露位于齦下的殘根部分，改善臨床牙冠過短、磨耗過度、不良修復體侵犯生物學寬度導致的牙齦紅腫等問題。近年來采用改良牙冠延長術即牙根改形結合少量去骨的術式，增加了復雜殘冠殘根保留的機會。選擇牙冠延長術需觀察6 w之后，再行樁核修復，后期單冠、連冠、固定-可摘聯合義齒、附著體，覆蓋義齒等修復。

1.2.3利用殘根殘冠行覆蓋義齒或各類附著體進行修復對于缺牙區大，余留牙根多的病例，多采用磁性附著體固位的覆蓋義齒或可摘局部義齒。如設計為覆蓋義齒，單頜一般選用2～3個磁性附著體固位，分散于牙槽嵴的兩側。如設計為可摘局部義齒，可利用口內的余留牙采用附著體及卡環共同固位的方式。對于缺損區不大的雙側游離缺損或單雙側非游離缺損，多采用栓道式、按扣式或磁性附著體固位的固定-可摘式局部

義齒。要求基牙健康無松動，頜齦距離>6 mm，已經過完善的根管治療，牙周組織健康。對于牙周病伴牙列缺損、缺牙區牙槽嵴條件差的病例，臨床醫生多采用套筒冠義齒修復〔6〕。套筒冠義齒不僅可以修復缺失牙恢復其咀嚼功能外，還有利于余留牙牙周組織的健康，對松動牙起到牙周夾板固定的作用，進一步控制牙周病的發展。所利用的覆蓋義齒基牙修復前需做完善的根管治療和相應的牙周基礎治療。利用殘根殘冠制作覆蓋義齒的優點如下：(1)保留牙根作為覆蓋義齒的基牙，提高義齒的固位和支持；(2)保留牙根有利于維持牙槽骨的高度，(3)保留牙周本體感受器的作用，有利于患者更好的恢復咀嚼功能；(4)制作覆蓋義齒時，需降低臨床冠的高度，從而改善基牙的冠根比例，提高對基牙的保健作用；(5)保留牙根提高義齒功能；(6)保留部分余留牙，不僅能提供固位，對患者心理也是很大安慰〔7〕。

1.3療效評價標準成功修復后患牙無自覺癥狀，固位邊緣密合，咬合功能恢復，修復體邊緣未見牙齦退縮及紅腫，X線牙片示無牙槽骨的進一步吸收，或原牙周及根尖周組織病變有愈合；良好：修復后患牙無自覺癥狀，固位邊緣密合，咬合功能基本恢復，可見輕微的修復體邊緣牙齦炎癥反應，X線牙片示牙槽骨有進一步吸收但不明顯；失敗：修復后患牙不適，修復體脫落或折裂，咀嚼疼痛，患者出現牙髓炎或根尖周炎的癥狀，X線牙片示牙槽骨吸收較快，根尖病變無好轉或擴大。

2結果

106例老年殘根殘冠的患者，修復后觀察6個月～2年。成功100例(6個月32例，1年37例，2年317例)、良好5例(1年2例，2年3例)、失敗1例(2年)，成功率為99%。根據老年人牙體缺損的程度，采用不同的保留方式和修復方法，最終可以取得較好的遠期效果。

3討論

失敗病歷1例，75歲，男性，上頜為可摘局部義齒修復，下頜僅余留33、43殘冠，伸長，松動Ⅰ～Ⅱ度，要求修復下頜缺失牙齒。方法：利用33、43，在其上做磁性附著體，下頜制作磁性附著體的覆蓋義齒。修復前完成33、43的根管治療及相應的牙周基礎治療。2年后33磁性附著體脫落及出現附著體周圍炎。失敗原因：治療前殘冠33條件不佳，松動度<Ⅱ度，根長9 mm，患者的依從性差，刷牙不好，未做到定期復查，口腔保健意識差。措施：重新粘固銜鐵，對患者進行口腔衛生宣教。

做好老年人口腔衛生教育工作意義重大，口腔的衛生條件可直接影響修復質量。一般采用如下方法：(1)醫護人員共同做好老年患者的衛生宣教，根據每個患者牙齒缺失及牙周情況，在口頭宣教基礎上，發放相應的宣傳單；(2)定期組織健康大講堂，針對患者感興趣的內容進行宣教；(3)讓每個老年患者做到定期潔牙，做到早晚刷牙的同時，學會使用牙間隙刷及牙線；(4)建議患者使用適合的牙膏。告知患者各類牙膏的特點，如含氟牙膏對老年人的根冠齲都具有防齲作用〔8〕，中草藥牙膏對牙周健康具有保健作用等。

參考文獻4

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5Nugala B，Kumar BS，Sahitya S，etal.Biologic with and its importance in periodontal and restorative dentistry〔J〕.J Conserv Dent，2012;15(1)：12-7.

6Mengel R，Kreuzer G，Lehmann KM，etal.A telescopic crown concept for the restoration of partially edentulous patients with aggressive generalizde periodontitis：a 3-year prospective longitudinal study 〔J〕 .Int J Periodontics Restorative Dent，2007;27(3)：231-9.

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8Wyatt D，Wang D，Aleksejuniene D.Incidence of dental caries among susceptible community-dwelling older adults using fluoride toothpaste: 2-year follow-up study 〔J〕.J Can Dent Assoc,2014;80(1)：e44.

〔2015-02-18修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：王丹(1970-)，女，主任醫師，碩士生導師，主要從事口腔修復學臨床研究。

中圖分類號〔〕R783.4〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6206-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.099