簡化調強放療聯合腔內后裝治療同步化療治療ⅡB～ⅣA期宮頸癌的近期療效

·腫瘤·

簡化調強放療聯合腔內后裝治療同步化療治療ⅡB～ⅣA期宮頸癌的近期療效

劉霄袁越楊姝姚雨君彭睿王亞軍張瓊周航

(遵義醫學院附屬醫院腫瘤醫院腹盆部腫瘤科，貴州遵義563000)

摘要〔〕目的探討簡化調強放療聯合腔內治療及同步化療治療ⅡB～ⅣA期宮頸癌的療效及毒副反應。方法173例初治宮頸癌患者，分為調強組(75例)和常規組(98例)。調強組采用5野簡化調強全盆腔處方劑量給予95%PTV 45～50.4 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/w,共25～28次。盆腔及腹膜后淋巴結轉移灶，同步加量至55～60 Gy；常規組全盆腔給予處方劑量DT 50 Gy，2 Gy/次，5次/w，共25次。兩組中的ⅢB期宮頸癌，采用盆腔前后對穿照射單側或雙側宮旁，加量10 Gy，使B點劑量達60 Gy。腔內放療：A點給予6 Gy/次，1次/w，共5～6次。兩組病人均接受紫杉醇同步化療，每周60 mg，4～6 w。結果調強組與常規組的近期總有效率分別為96.0%(72/75)，92.9% (91/98)；兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。放化療不良反應：胃腸道反應、骨髓抑制、膀胱反應兩組無統計學差異，但Ⅰ～Ⅱ級胃腸道反應兩組有統計學差異。結論簡化調強放療結合腔內放療并同步紫杉醇化療治療局部晚期宮頸癌近期效果滿意，是一種肯定、有效的治療方法。

關鍵詞〔〕宮頸癌;簡化調強放療;腔內后裝治療;同步化療

中圖分類號〔〕R73〔

基金項目：國家自然科學基金(No.81260370)

通訊作者：周航(1968-)，女，碩士，主任醫師，主要從事婦科腫瘤研究。

第一作者：劉霄(1977-)，男，碩士，主治醫師，主要從事宮頸癌的放化療研究。

國內外文獻指出宮頸癌的主要治療方法是手術和放療，且放療可應用于宮頸癌各期患者〔1〕；對于Ⅱb～Ⅳa期患者，放療則為首選治療方法。傳統的放療方法為常規體外照射與腔內后裝治療相結合。近年來隨著計算機及影像學技術的發展，調強放療(IMRT)技術逐步在臨床上被使用。IMBT是一種精確放療。與傳統的放療手段比較，不僅在治療過程中增加腫瘤靶區的劑量，因對周圍正常組織器官的劑量減少，故最大程度保護組織和器官正常功能，降低放射損傷。而簡化IMRT(sIMRT)則從理論上可以簡化IMRT程序，同時又保留了IMRT劑量分布優點〔2～4〕。宮頸癌的化療藥物不斷更新，順鉑為代表的同步化療在眾多藥物中脫穎而出，被認為治療中晚期宮頸癌的有力化療藥物，臨床療效可。本文患者應分析sIMRT聯合腔內后裝治療及同步化療治療初治宮頸癌的情況進行臨床觀察。

1資料與方法

1.1研究對象回顧分析我院2012年1月至2013年12月收治的初治Ⅱb～Ⅳa期(2006年FIGO分期標準)宮頸癌173例的資料，其中調強組(調強放療聯合后裝放療，同步紫杉醇化療組)75例，中位年齡60歲，臨床分期Ⅱb 39例，Ⅲa 1例，Ⅲb 34例，Ⅳa 1例；鱗癌72例，腺癌3例，常規組(盆腔盒式野聯合后裝放療，同步紫杉醇化療組)98例，中位年齡58歲，臨床分期：Ⅱb 42例，Ⅲa 3例，Ⅲb 52例，Ⅳa 1例；鱗癌92例，腺癌6例。

1.2簡化調強治療方法患者取仰臥位，雙手互握肘關節置于頭頂，雙腿自然并攏，真空袋固定。定位前1～2 h排空膀胱，然后口服含碘海醇的水800～100 ml，憋尿至定位結束。CT增強掃描范圍從腰1上緣至坐骨結節下2 cm(若有腹膜后淋巴結轉移，則上界掃描至隔頂)，層厚5 mm。大體腫瘤體積(GTV)為CT可見腫物，包括宮頸腫物及腫大淋巴結。臨床靶體積(CTV)范圍：上界：腹主動脈分叉或腰5上緣(若有腹膜后淋巴結轉移時則根據淋巴結位置上移)；下界：閉孔下緣水平。包括子宮、GTV、子宮旁組織和陰道上部(陰道受侵者全陰道、無受侵者陰道上1/2)、髂總、陰道旁組織、髂外、髂內、閉孔淋巴結引流區。計劃靶體積(PTV)以CTV為基礎外放0.5～1 cm形成。同時分別勾畫出直腸、膀胱、小腸、結腸和骨盆、股骨頭等危及器官(OAR)，其中小腸、結腸勾畫范圍在PTV外2 cm。在醫科達(Elekta)公司Pinnacle3計劃系統進行計劃設計。采用6MV-X線直線加速器5野等中心照射，處方劑量95%PTV 45～50 Gy/1.8～2 Gy/25～28F，5次/w。同時轉移性腫大淋巴結則同步加量至55～60 Gy。PTV基本被處方劑量覆蓋(達到95%以上)，靶區最大和最小值為處方劑量10%左右，PTV外無熱點，CTV內無冷點，無劑量熱點區域：小腸、直腸、結腸及膀胱。脊髓最大劑量<40 Gy、腎臟V20≤20%、結腸V40≤50%、小腸V40≤50%、膀胱V50≤50%、直腸V50≤50%、雙側股骨頭V30≤50%、骨盆V30≤50%。北京科霖眾公司生產高劑量率后裝治療機對腔內后裝治療，W2或W3開始，1次/w，對A點進行5～6次治療，劑量6 Gy，后裝治療當日不進行外照射治療，腔內照射時，陰道內填塞紗布擴張，注意對膀胱、尿道、直腸的放射保護。

1.3常規組的放療對常規組采用前后野和左右側野的全盆盒式野照射。模擬機下定位，前后野上界在腰5上緣，下界在閉孔下緣水平。側界在真骨盆最寬處1.5～2 cm。左右側野上下界同前后野，前界為恥骨聯合前緣，后界為尾骨尖前。并保護部分髂骨，左右股骨頭及部分直腸后壁。采用6MV-X線直線加速器照射，處方劑量DT 50 Gy/2 Gy/25F，5次/w。腔內后裝方法與劑量與調強組相同。

對于兩組中的ⅢB期患者，采用盆腔前后對穿野照射單側或雙側宮旁，劑量10 Gy，使B點劑量達60 Gy。

1.4化療方案放療同期給予紫杉醇同步1次/w化療，60 mg/w，共4～6 w。

1.5近期毒副反應的評價標準采用腫瘤放射治療協作組織(RTOG)評分標準評價放療結束3個月內發生的胃腸道反應、骨髓抑制和膀胱反應。

1.6臨床療效評價標準近期療效參照世界衛生組織(WHO)實體瘤療效判斷標準。放療結束3個月根據婦科檢查、腹盆部B超、CT或MRI及宮頸脫落細胞學檢查評估，分為完全緩解(CR)：原發及所有轉移淋巴結完全消失，并至少維持4 w以上；部分緩解(PR)：腫瘤的最大徑及最小徑(雙徑)乘積縮小≥50%，并維持4 w以上；穩定(SD)：腫瘤的雙徑乘積縮小<25%，或增大<25%，無新病灶出現；病變進展(PD)：腫瘤的雙徑乘積增大≥25%，或出現新病灶。其中CR+PR為有效。

1.7隨訪全部患者均進行了隨訪，資料來源包括住院病歷、門診記錄，隨訪率為100%。

1.8統計學方法應用SPSS18.0軟件進行分析，對計數資采用頻數描述，采用χ2檢驗及精確概率法。

2結果

2.1近期療效調強組近期有效率為96.0%(72/75)，其中CR 53例，PR 19例，SD 2例，PD 1例(左肺和腹膜后淋巴結轉移)；常規組為92.9%(91/98)，其中CR 55例，PR 36例，SD 5例，PD 2例(1例為左肩部皮下和全身多發骨轉移，1例為雙肺多發轉移)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.766，P>0.05)。

2.2近期毒副反應

2.2.1胃腸道反應調強組的發生率為69.3%(52/75)，常規組為72.4%(71/98)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.201，P=0.736)。其中，兩組I級胃腸道反應的發生率分別為40.0%(30/75)和24.5%(24/98)，Ⅱ級胃腸道反應的發生率分別為29.3%(22/75)和48.0%(47/98)，兩組分別比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組均未出現Ⅲ、Ⅳ級胃腸道反應。

2.2.2骨髓抑制調強組的發生率為82.7%(62/75)，常規組為86.8%(85/98)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.551，P=0.522)。其中，兩組I級骨髓抑制的發生率分別為33.3%(25/75)和29.6%(29/98)，Ⅱ級骨髓抑制的發生率分別為34.7%(26/75)和37.8%(37/98)，Ⅲ級骨髓抑制的發生率分別為14.7%(11/75)和19.4%(19/98)，Ⅰ～Ⅲ級骨髓抑制的發生率組間比較也無統計學意義(P>0.05)。兩組均未出現Ⅳ級骨髓抑制。

2.2.3膀胱反應兩組均出現Ⅰ、Ⅱ級泌尿系反應。其中，調強組的發生率為6.7%(5/75)，常規組為3.1%(3/98)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.245，P=0.295)。兩組均未出現Ⅲ、Ⅳ級泌尿系反應。

3討論

一直以來，前后對穿野或四野盒式野照射是宮頸癌盆腔體外放療局部治療的標準治療方式〔5〕。雖然傳統的盒式四野外照射靶區劑量分布較為均勻，但是所照區域部分小腸和結腸、膀胱和直腸劑量也受到相同的處方劑量，而不同器官對放療耐受性不同：以小腸、骨盆、結腸、骨對放射較敏感，而直腸和膀胱敏感性相對較差，放射的耐受器官主要是子宮、陰道和宮頸。這也是臨床上常常會出現放射性腸炎及膀胱炎、骨髓抑制的重要原因。尤其目前晚期宮頸癌同步放化療的臨床應用，更增加了治療過程中上述毒性反應，常導致治療的中斷或延遲。嚴重者可能危及生命。

IMRT作為一種精確放療技術，通過調節照射野的強度分布，從而產生不同劑量梯度，重點提高腫瘤組織照射野的劑量，減少周圍鄰近的正常組織器官的照射劑量。此外，IMRT還有個優點：可以同時實現大野照射和小野追加劑量照射，降低正常組織的受量，同時縮短了治療時間。IMRT在頭頸部腫瘤、前列腺癌放療中的應用已經得到廣泛的肯定，在婦科腫瘤術后放療的意義也已認可。Gasinska等〔6〕報告32例婦科腫瘤病人用盆腔IMRT：97.9%的PTV給予45 Gy的照射，常規照射，80%有急性反應需要藥物治療或中斷放療，盆腔IMRT的病人僅32%有急性反應需要藥物治療。Leung等〔7〕發現盆腔IMRT較常規治療能使小腸的受照射體積減少66%，膀胱的受照射體積減少42%，直腸受照射體積減少64%。IMRT可明顯減少患者的小腸、直腸、膀胱受照射體積，減輕毒副反應，從而可以使患者接受更高的照射劑量，并且患者有更好的耐受性，從而可以進一步提高局部控制率。

然而，IMRT需人力資源較高，并須繁瑣的劑量驗證，大大增加了臨床的工作量和成本。在這種情況下，有學者不斷的探索，并在IMRT的基礎上演化出sIMRT技術，經過臨床應用后證實：sIMRT既能減輕勞動強度、節省資源，又能較好保留IMRT的優點。耿輝等〔2〕證實sIMRT計劃在靶區內的均勻性及對危及器官的保護均優3DCRT，遜于IMRT。黃曼妮等〔8〕證實sIMRT可減輕工作人員勞動強度，縮短治療時間，簡化驗證程序，是一種性價比較高的放療技術。

有研究表明，使用較低劑量的紫杉醇進行每周化療，既能維持有效的抗腫瘤作用，又不會引起太重的骨髓抑制〔9〕。Cerrotta等〔10〕在治療局部晚期宮頸癌時將紫杉醇作為放療增敏劑，結果證實總有效率達63%。

同步化療的紫杉醇主要不良反應為白細胞下降、食欲下降、肌肉關節酸痛等，經對癥處理后患者可以耐受，兩組胃腸道反應及骨髓抑制總體發生率均較高，聯合放療可能是主要原因。但宮頸癌患者營養狀況差、處于腫瘤晚期、體內存在不同程度的慢性炎癥等，可能是導致胃腸道反應的主要原因。

國外有學者〔11〕評價了IMRT對血液系統的毒性反應，結果顯示，單純放療時很少出現嚴重的血液系統副作用，當聯合化療時，常規盆腔放療組的白細胞毒性反應、白細胞和中性粒細胞明顯差于盆腔調強放療組。兩組發生的Ⅱ度白細胞下降、中性粒細胞下降、血紅蛋白下降的發生率分別為60% vs 31.2%、23.5% vs 15.3%、35.2 vs 15.2%。研究證實〔12〕接受>20 Gy照射的盆腔骨體積是預測血液毒性的明顯影響因素，當盆腔骨V 20>75%時，宮頸癌患者接受IMRT及同步順鉑化療患者≥2級的血液毒性反應會明顯增加。

本研究中骨髓抑制兩組總反應及Ⅰ～Ⅲ度反應均無統計學差異，考慮原因：(1)其他研究采用的IMRT射野多為5～7個野或5～9個野的IMRT，而本研究均為5野，且為sIMRT，這種單一設野設計針對不同患者時有一定的局限性，并且已有其他學者研究證實sIMRT計劃在靶區內的均勻性及對危及器官的保護均遜于IMRT，故其可能使骨盆骨受照體積增加。(2)本研究中Ⅲb期患者均給予了單側或雙側宮旁加量10 Gy，勢必增加了骨盆的照射量，并且該期患者所占比例最高，為總例數的49.7%(86/173)，使得骨髓抑制患者的比例增加。(3)兩組患者均給予紫杉醇同步化療，該藥的血液毒性與放療疊加也使骨髓抑制增加。

綜上所述，盡管本研究結果顯示了較高的胃腸道反應和骨髓抑制比例，但患者均可耐受，基本可以按期完成治療。而且IMRT作為當今放療的發展趨勢，其所具有的劑量學優勢，已經得到了廣泛的認可和肯定，對于宮頸癌的根治性治療，也將會不斷地完善和成熟。

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〔2014-03-15修回〕

(編輯袁左鳴)