低溫等離子射頻消融術治療喉部惡性腫瘤的臨床療效

李為民 王榮光 黃冬雁 劉小麗 金 偉 楊仕明

(解放軍總醫院耳鼻咽喉-頭頸外科 解放軍耳鼻咽喉研究所，北京 100853)

等離子態是氣態、液態和固態以外，物質的第四種存在方式。等離子體薄層內加速離子的作用范圍極短，僅為10 μm，消融作用精確地控制在與射頻電極相接觸的組織表面，對深層組織沒有影響。等離子可以將溫度精確控制在50℃～70℃，既確保膠原蛋白分子出現結構皺縮，又能保持組織細胞的活力，使傷口表面無炭化，對深層組織無損傷。利用低溫等離子技術開展經口喉癌的微創治療，使早期的經頸前切開的許多手術在口內即可以完成，大大減輕了副損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年10月至2013年5月我科143例經口低溫等離子輔助顯微外科(TCM)治療喉癌的手術資料。TNM分期:T1期72例，T2期47例，T3期20例，T4期4例。男128例，女15例;年齡35～90歲，中位年齡53歲，其中35～40歲13例，41～50歲35例，51～60歲56例，61～70歲25例，71～80歲10例，81～90歲4例。

1.2 手術方法 手術設備:①支撐喉鏡(storz)，電視內鏡，350～400 mm物距的手術顯微鏡和(或)30°喉內窺鏡，纖維喉鏡。②外科切除和止血設備:CoblatorⅡ Surgery System(美國Arthro－Care公司)，EVac 70、EVac A＆T 刀頭、EIC7070－01 等離子刀頭(美國ArthroCare公司)，后者用于喉、喉咽和部分口咽下部的手術;雙極或單極電凝輔助較大血管止血。③多功能開口器。手術方法:術中采用兩種方法進行切除:①消融切除:適用于病變較廣泛或散在的腫瘤，或者難以在內鏡下整塊切除的組織，如喉癌侵犯甲狀軟骨內骨膜、環甲膜、前聯合等處。②整塊切除:沿腫瘤學的“安全界”完整切除腫瘤，多用于早期聲帶癌等。在手術中有些是上述兩種方法交替使用。

1.3 腫瘤部位和病理性質 聲門癌105例，聲門上型32例，聲門下型6例。聲門癌中均為鱗癌(其中診斷為聲帶鱗狀上皮慢性炎伴重度不典型增生、局灶癌變者40例);聲門上型癌中有2例神經內分泌癌，其余均為鱗癌;聲門下型癌均為鱗癌。美國癌癥聯合委員會(AJCC)T1期72例，T2期47例，T3期20例，T4期4例。術前頸部超聲檢查懷疑頸淋巴結轉移5例(T3N1M0 3例，T4N1M0 2例)。

1.4 診斷和檢查 術前評估:所有患者術前均行電子喉鏡、CT和(或)MRI評估腫瘤范圍和鄰近骨組織受累情況，如喉癌需評估前聯合、聲門旁間隙、環甲膜等。惡性腫瘤為除外遠處轉移，均行頸部和腹部彩超、胸部 X線或 CT、骨掃描，部分病例行PET－CT 檢查。

1.5 隨訪 123例患者由門診復查得到隨訪資料，其余20例由電話咨詢患者和親屬得到隨診情況。

2 結果

2.1 手術結果 對于各個部位及分期的腫物，只要腫瘤暴露充分，均可在電視內鏡下進行手術。對于T3期的喉癌，未行常規氣管切開術，大大減輕了創傷。1例患者，因為術中喉部創面出血無法止住，而采取了氣管切開+喉部填塞止血處理;另3例患者(T3，T4)常規預防性行氣管切開術。

2.2 術后并發癥及預后 有3例患者出現了術后喉部出血，出血量約為10 ml，無1例行2次手術止血。采用措施:頸部冰敷，應用止血藥物，床旁備氣管切開包，禁食水，均恢復。術后喉部粘連7例，未影響呼吸而未予處理。復發病例:4例為聲帶癌接近前聯合，2例為聲帶癌，2例為聲門上型喉癌。4例病人再次行低溫等離子射頻治療而痊愈，4例行喉裂開手術。死亡3例，1例為T2喉癌病例，手術后復發，后改行喉部分切除，再復發，最終死亡;另外2例病人分別死于腦出血及肺癌。

2.3 術后放化療 術后放療105例，38例未行放療，放療組復發5例，未放療組復發3例，但是T3病例全部放療。

3 討論

經口咽喉部顯微外科手術具有許多優勢:減少了手術創傷，縮短了術后恢復時間，最大程度地保留了咽喉的功能。近20年，大量CO2激光手術的報道顯示，經口顯微外科在許多方面優于開放手術〔1～4〕。近年來，低溫等離子刀的大量應用，有許多方面優于CO2激光，低溫等離子消融的工作原理有別于其他射頻工具和電器械〔5〕。低溫等離子主機將100 kHz低頻率射頻能量輸出到刀頭頂端的激活電極，激活電極和刀頭內的返回電極間形成回路。此外，等離子刀頭的灌洗通道和吸引通道間形成電解液回路，此時電極通過“電解作用”在刀頭和組織之間形成高度聚集的等離子體薄層切割組織。由于是100 kHz低頻率射頻能量，作用于組織的電阻較高，進入組織內的射頻能量降低;同時，切割是靠等離子層間接作用到組織，加之刀頭有生理鹽水不斷沖洗，工作溫度僅40℃～70℃。

近年來有許多低溫等離子刀治療喉部惡性腫瘤的報道〔6～9〕，其治療效果達到了預期。盡管應用低溫等離子刀治療喉癌已經取得較好的療效，但是病例的選擇非常重要，其中最關鍵的是暴露的問題。本組病例在手術過程中還有另外15例未完成在支撐喉鏡下行喉癌切除術，改行喉裂開術式，其原因:①7例行支撐喉鏡下活檢術證實為喉癌后，由于范圍較廣而無法行低溫等離子消融術;②另外8例盡管病變范圍不大，但是在支撐喉鏡下暴露不充分，無法完成低溫等離子刀手術切除術;③在完成TCM手術的143例病人中有10例病人支撐喉鏡下暴露不充分，采用在支撐喉鏡下再放置纖維喉鏡，將低溫等離子刀頭彎曲，而將病變完全消融。本組病例復發率較低，與選擇病例合適有關。這組病例達到了預期的治療效果，與同期喉癌報道的治療效果相同〔10〕，但是創傷更小。

低溫等離子刀手術同其他經口手術治療的共同優點是:經口手術避免了頸、頜面等部位的切開，且多數患者避免了氣管切開術，符合美觀需求;對健康組織損傷輕微，術后疼痛輕微，明顯改善了患者生活質量;可盡早經口進食，縮短了住院時間及費用，其療效和開放手術和放療并無差別;術后咽瘺、切口感染、咽喉功能損害等并發癥低，即使復發，也有各種補救治療辦法。與激光手術相比較的優點:溫度較低:由100 kHz低頻率射頻能量，作用于組織的電阻較高，進入組織內的射頻能量降低，切割是靠等離子層間接作用到組織且刀頭有生理鹽水不斷沖洗，工作溫度僅40℃～70℃。而激光可產生高溫(400℃～600℃)。低溫等離子刀頭集消融切割、凝血、創面沖洗和吸引器功能于一體，方便在狹小空間操作;由于低溫無碳化切割消融和生理鹽水持續沖洗，術野很清晰，有利于組織層次的辨認。CO2激光手術創面可產生碳化，影響病變范圍判斷，避免了CO2激光的一些并發癥及風險:(1)氣管內插管或高頻通氣管燃燒，(2)非手術區域激光灼傷，如呼吸道燒傷、聲帶粘連等。術后并發癥主要包括局部感染、術后出血、呼吸困難、吞咽障礙及吸入性肺炎等，其中術后出血及肺炎為最主要的并發癥。術者用等離子刀頭直接解剖、分離組織，這種“外科醫生的手感”利于手術操作，避免了激光手術的“觸覺反饋缺乏”。等離子刀頭可根據手術需要彎曲成不同角度，在成角內鏡引導下，可以切除直射光線看不到的盲區，如舌根、喉室底部、環甲膜、聲門下、喉間隙、前聯合等。激光只能作直視下切割。大部分人體實質腫瘤僅需要45℃～50℃即可使細胞死亡，因此采用等離子刀射頻消融治療系統可保證手術時腫瘤組織已分解液化，并且不會引起因手術器械操作造成的腫瘤細胞脫落而種植;愈合時間較激光快，激光手術除組織機械損傷外還有熱損傷，術后創面恢復過程要比冷器械完成的喉顯微手術慢，一般為4～7 w，恢復早期創面有明顯的滲出，表面為白色偽膜，繼而肉芽增生，表面逐步上皮化。當然，低溫等離子刀治療也有其缺點和不足:盡管等離子切割平行組織的深度較淺表，與激光近似，但刀頭直徑較粗，達到5 mm，切割的寬度明顯大于 CO2激光，難以進行精細的切割。等離子低溫切割和止血的特點是雙刃劍，熱損傷輕微利于保護健康組織，但同時和CO2激光一樣，其凝血的效率低于傳統電器械。

1 Grant DG，Hinni ML，Salassa JR，et al.Oropharyngeal cancer:a case for single modality treatment with transoral lasermicrosurgery〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2009;135(12):1225－30.

2 Rich JT，Liu J，Haughey BH.Swallowing function after transoral laser microsurgery(TLM)±adjuvant therapy for advanced－stage or opharyngeal cancer〔J〕.Laryngoscope，2011;121(11):2381－90.

3 Haughey BH，Hinni ML，Salassa JR，et al.Transoral laser microsurgery as primary treatment for advanced－stage oropharyngeal cancer:a United States multicenter study〔J〕.Head Neck，2011;33(12):1683－94.

4 Martin A，J?ckel MC，Christiansen H，et al.Organ preserving transoral laser microsurgery for cancer of the hypopharynx〔J〕.Laryngoscope，2008;118(3):398－402.

5 Chinpairoj S，Feldman，MD，Saunders JC，et al.A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model〔J〕.Laryngoscope，2001;111(2):213－7.

6 李五一，劉建漢，楊大海，等.經口低溫等離子輔助顯微外科治療頭頸腫瘤的初步效果〔J〕.協和醫學雜志，2012;3(2):143－7.

7 黃衛華，曾新力，應海岳，等.低溫等離子刀射頻消融治療早期聲門型喉癌療效觀察〔J〕.現代實用醫學，2012;24(3):332－3.

8 毛承剛，萬俐佳，周小淳，等.低溫等離子刀在聲門型喉癌手術中的應用〔J〕.中國眼耳鼻喉科雜志，2011;11(6):385－7.

9 何中揚，黃光武.低溫等離子射頻消融術在耳鼻咽喉－頭頸外科疾病中的應用進展〔J〕.廣西醫科大學學報，2010;27(6):977－9.

10 謝 李，田勇泉，趙素萍，等.335例喉癌患者手術治療預后多因素分析〔J〕.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2009;15(6):426－31.