肺血栓栓塞癥患者相關危險因素

黃俊偉 張 晨 張尉華 (吉林大學第一醫院心血管中心，吉林 長春 130021)

未經治療的急性肺血栓栓塞癥(APTE)患者病死率高達25%～30%。國外尸檢發現PTE的臨床漏診率67%，診斷的正確率為1/3〔1〕。國內尚無確切的流行病學資料，但近年來報道的病例數逐年增加，綜合分析國內報道的5篇〔2～6〕文獻共296例最終確診PTE患者，其中首次誤診為其他疾病159例，誤診率為53.7%，與國外報道相近。本文擬進一步探討其發病危險因素，以期找出其發病危險因素，提高對APTE危險因素的識別，提高其診斷正確率，進而使APTE患者獲得充分治療，降低復發率及死亡率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續入選2011年6月至2014年2月在我院心內科確診的APTE患者168例，均符合2008年歐洲心臟病學會制定的《急性肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》診斷標準〔7〕，入選標準:(1)肺動脈多排螺旋CT血管造影證實肺動脈血栓栓塞。(2)均檢測蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。排除肝硬化病史或嚴重肝功能不全，正在口服華法林抗凝治療者。其中男89例，女79例，年齡18～84歲，平均57.6歲。

1.2 對確診的APTE患者進行危險因素進行統計，參照2008年歐洲心臟病學會制定的《急性肺動脈栓塞癥的診斷與治療指南》分為遺傳性危險因素和獲得性危險因素，遺傳性危險因因素包括PC缺乏、PS缺乏、AT-Ⅲ缺乏，獲得性危險因素包括DVT或PTE病史、骨科手術病史、其他外科手術病史、外傷、非外科臥床病史、下肢靜脈曲張病史、惡性腫瘤病史、口服避孕藥病史，抗心磷脂抗體陽性。

1.3 AT-Ⅲ、PC、蛋白活性測定 患者入院后次日清晨空腹肘靜脈采血3 ml，加入3.8%檸檬酸鈉抗凝管中，盡快分離血漿，于－20℃冰箱保存。采用STA.R全自動凝血儀(Diagnostica Stago公司產品)檢測AT、Pc和PS活性。AT和Pc活性檢測采用發色底物法(HemosIL Liquid Antithrombin和 Berichrom Protein C)，PS活性檢測采用凝固法(Protein S Ac)。檢測PC和PC活性試劑盒購于Siemens Healthcare Diagnostics公司，用于檢測抗凝血酶活性試劑購于Instrumentation Laboratory Company公司。檢測。

2 結果

在確診的168例APTE患者中，其中獲得性危險因素中DVT或PTE病史24例(14.3%)，近期骨科手術病史15例(8.9%)，其他外科手術病史27例(16.1%)，外傷病史22例(13.1%)，非外科臥床病史5例(3%)，其他原因制動1例(0.6%)，下肢靜脈曲張病史24例(14.3%)，惡性腫瘤病史9例(5.4%)，口服避孕藥1例(0.6%)，抗心磷脂抗體陽性20例(11.9%)。遺傳性危險因素中PS缺乏50例(29.8%)，單純PC缺乏11例(6.5%)，單純 AT-Ⅲ缺乏7例(4.2%)。PC、PS同時缺乏22例(13.1%)，PS、AT-Ⅲ同時缺乏 4例(2.4%)，PC、AT-Ⅲ同時缺乏2 例(1.4%)，PS、PC、AT-Ⅲ同時缺乏 6 例(3.5%)。

3 討論

APTE患者的危險因素包括遺傳性和獲得性兩類，前者是由于血漿中某些抗凝物質及纖溶物質先天缺乏或功能缺陷引起，包括PC缺乏、PS缺乏和AT-Ⅲ缺乏、V因子突變等，常以反復DVT或PTE為特征。如40歲以下的患者無明顯繼發危險因素而反復發生PTE，應警惕原發性易栓癥，及時做相關凝血方面易栓標記的檢查。繼發性危險因素是指后天獲得的易發生PTE的多種情況。

國外報道的常見獲得性危險因素大多為外傷(或)手術、腫瘤和抗磷脂抗體陽性〔8〕，我們對鄧明楊、閆振宇等〔9，10〕1 050 例靜脈血栓栓塞癥(VTE)患者進行綜合分析，前3位最常見的獲得性危險因素依次為手術/外傷，惡性腫瘤，下肢靜脈曲張。本研究與國內外報道相同，在手術相關的VTE中以骨科手術發生率較高，中國大陸和香港的大多數調查結果與西方國家相似，VTE的發生率(35%～53%)〔11〕與本研究相近。在國內報道及本組研究中下肢靜脈曲張病史都居于繼發性危險因素的前3位，占有很高的比例。韓偉峰等〔12〕對2 742例DVT患者研究發現有DVT既往史所占比例為1.02%。國外Spencer等〔13〕對586例DVT患者研究既往有VTE病史所占的比例為3.2%。而本研究明顯高于韓偉峰和Spencer的報道，略低于國內鄧明楊、閆振宇等報道。

目前相關研究認為靜脈血栓的發生是潛在的遺傳易栓性和獲得性突發事件的結合，遺傳性抗凝蛋白缺陷代表一種持續的高凝狀態，而VTE的發生是一個突發事件，高凝狀態被某些容易引起血栓疾病的獲得性因素誘發，導致VTE的發生。目前研究發現在遺傳性易栓性患者中V因子突變是高加索裔VTE患者的重要危險因素，但在亞洲人群少見，亞洲人群則以AT-Ⅲ、PC和PS 3種天然抗凝蛋白缺陷為主。朱鐵楠等〔14〕報道漢族人健康人群中PC、PS和AT活性缺乏的檢出率分別為1.15%、1.49%和2.29%。但PTE患者PC、PS和AT活性缺乏的檢出率明顯高于健康人。秦小玉等〔15〕對251例VTE患者研究發現PS缺(20.3%)，再次是AT-Ⅲ 缺乏(15.1%)和 PC缺乏(10.4%)，抗凝蛋白的總缺陷率為45.8%。白春梅等〔16〕對87例VTE患者研究發現 PS缺(14.9%)，再次是PC缺乏(9.2%)和 AT-Ⅲ 缺乏(5.7%)，抗凝蛋白的總缺陷率為26.4%。臺灣學者Shen等〔17〕對85例VTE患者研究發現總的抗凝蛋白缺乏率為58.8%，其中PS缺乏(32.9%)最高，其次是 PC缺乏(18.8%)和 AT-Ⅲ 缺乏(3.5%)，聯合缺陷(3.5%)。香港學者Liu等〔18〕報道在選擇性VTE患者中AT-Ⅲ、PS、PC缺陷率53.2%，本研究高于國內及香港、臺灣學者報道的抗凝蛋白缺乏率，明顯高于西方國家的15%。國內、香港及臺灣學者報道中抗凝血蛋白缺乏都是以PS缺乏為主與本研究相同，這表明在中國VTE患者抗凝蛋白缺乏中以PS缺乏為主，其次是PC缺乏，而AT-Ⅲ缺乏的發生率最低。研究表明PS、PC或AT缺乏的患者復發血栓的風險是沒有缺乏患者的1.5倍，尤其是AT缺乏的患者，復發血栓風險的是無AT-Ⅲ缺乏的1.9 倍〔19〕。

綜上所述，通過研究發現PTE的是多種危險因素共同作用的結果。通過對獲得性危險因素的研究可以提早識別APTE的高危因素，有助于提高其診斷正確率及早期采取有效的預防措施降低APTE患者病死率。通過對遺傳性危險因素可能的病因進一步檢查，明確患者是否需要長期的抗凝治療，降低PTE的復發風險，故對本研究能夠提高對PTE危險因素的認識，有助于在臨床工作中提高對危險因素的重視。

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