高齡Stanford A型急性主動脈夾層患者的外科手術治療

崔 智 朱志成 李 丹 王天策 許日昊 李 博 王 勇 柳克祥 王岳峰

(吉林大學附屬第二醫院心血管外科，吉林 長春 130041)

近年來治療Stanford A型急性主動脈夾層的外科手術方法已有了長足的進步，但此類疾病的死亡率仍很高，由于高齡是急性主動脈夾層手術的獨立風險因素之一，對于高齡患者來說，采取手術治療還是單獨應用藥物保守治療成為一些心臟中心的爭議熱點〔1～3〕。本文通過總結高齡A急性主動脈夾層的圍術期處理方法，旨在探討和總結改良主動脈弓置換術治療高齡主動脈夾層的優勢及經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2013年12月我院心血管外科共收治≥70歲(70～79歲)接受手術治療的高齡Stanford A急性主動脈夾層患者27例，男11例，女16例，平均年齡(75.4±4.8)歲。高血壓病史25例，病史5～30年，血壓最高者達200/140 mmHg，糖尿病史1例，腎功能不全11例，低氧血癥6例。劇烈的胸背部疼痛是最常見、最主要的癥狀。所有患者均經主動脈CTA確診，經超聲心動圖判斷有無瓣膜病變及是否存在心包填塞、胸腔積液等。

1.2 手術方法 所有患者均采用全麻，胸骨正中切口，采用股動脈(部分采用右腋動脈+股動脈)及上下腔靜脈插管建立體外循環，肛溫降至25℃～28℃停循環，在無名動脈的近端橫斷升主動脈，無名動脈或右腋動脈+左頸總動脈的雙側選擇性腦灌注行腦保護，通過橫斷的升主動脈植入合適管徑的帶5～9 cm人工血管的支架人工血管作為象鼻，將支架人工血管近心端的人工血管部分向主動脈弓側展開，楔形剪除主動脈頭臂干血管開口部分的人工血管，并將人工血管近心端邊緣與弓部主動脈壁縫合，這樣弓部主動脈內壁除主動脈頭臂干血管開口部分幾乎全部都被人工血管覆蓋，相當于島狀三分支血管再建的主動脈弓部置換，然后使用1分支人工血管置換升主動脈。同期行主動脈瓣置換手術4例;二尖瓣置換術3例;Bentall術2例，冠脈搭橋手術2例。術中探查11例患者破口位于升主動脈，6例位于主動脈弓，2例存在多處破口，5例患者破口位于降主動脈，3例未見明顯破口。

2 結果

全組手術術式均為升主動脈置換術、改良主動脈弓部置換術、支架象鼻術，體外循環時間(158.6±29.3)min，停循環時間(39.5±10.8)min，手術時間(320.5±40.8)min;輸紅細胞(11.0±7.1)U，輸血漿(2 104.4±1 271.6)ml，輸血小板(4.2±2.1)U，術后第1天引流量(218.2±93.7)ml。全組術后早期死亡2例，1例死于術后腎功能不全、感染，1例死于多器官功能障礙。術后腎功能不全5例，均行CRRT治療，4例恢復良好，1例死亡。低氧血癥2例，切口感染3例，出現一過性腦神經功能障礙3例，其中2例患者術后出現蘇醒延時并出現一過性認知障礙，經系統治療后痊愈。

3 討論

隨著人類平均壽命的延長，≥70歲以上的A型急性主動脈夾層患者所占逐漸繼續上升〔4〕，老年人已經成為急性主動脈夾層的重要群體。目前急性主動脈夾層的外科手術死亡率約為5%～27.4%〔5，6〕。而發病2 w內未行系統治療或僅應用藥物保守治療的患者存活率為65%～90%〔1，7〕。因高齡患者呼吸、腎臟、循環功能較年輕人明顯減弱，手術相關并發癥發生率明顯高于相同疾病年輕人，所以老年A型急性主動脈夾層患者的治療方法及療效仍存在很多爭議〔2，4，8〕。許多醫生認為對于高齡患者來說手術的風險太高〔3，4〕。本研究與年輕患者手術的死亡率(5%～27%)〔7～9〕相比，是可接受的。根據急性主動脈夾層國際注冊組織(IRAD)的統計結果，發病1 w內未行治療的死亡率為70%〔10〕。因此，高齡不是A型急性主動脈夾層的手術禁忌。在我們大血管中心，70歲以上的高齡患者，除術前已經出現嚴重中樞神經系統損害的病人，均采取手術的方式進行積極治療。

由于存在年齡相關的生理改變，圍術期出現的任何并發癥都會影響老年患者的存活率〔1，6，11〕，并且術前有相當一部分病人已經出現呼吸功能、腎臟功能改變，如何處理這部分病人是提高術后存活率的關鍵。對于這類病人除了術中注意腎臟保護、進行有效超濾外，術后早期行CRRT治療，不僅能積極有效改善腎功能不全，對病人循環及呼吸系統的恢復，也有積極意義。雖然本組老年人相應器官對疾病及手術的耐受性下降，但在積極有效的治療后，仍可以順利恢復。

在手術方法上，傳統的升主動脈置換+全主動脈弓置換+象鼻手術術式復雜，手術時間長，易出現吻合口出血等并發癥。我們采用升主動脈置換+人工血管內覆改良主動脈弓置換+帶支架人工血管置入(象鼻)術這種新的改良主動脈弓置換手術方法，不需進行弓部分支置換就可以達到全弓置換的效果，明顯減少吻合口的數量，簡化了手術操作程序，易于掌握，縮短了停循環時間、體外循環時間和手術時間。對于近心端的血管吻合，我們采用人工血管近心端邊緣與弓部主動脈外壁牛心包片加強縫合，使遠端吻合口幾乎無出血，避免了傳統手術全弓置換時難以控制的吻合口出血問題，大大降低了術后患者胸引量，減少了術后二次開胸的比例。

高齡患者頭部動脈粥樣硬化更為常見，術中良好的腦保護是避免術后出現中樞神經系統功能障礙的關鍵。我們采用中度深低溫(直腸溫25℃～28℃)，既有效地進行了神經系統保護，同時避免了由于深低溫造成的腦細胞水腫，另外由于老年人腦血管順應性差，耐受缺血缺氧的能力差，我們選擇了右側腋動脈及左側頸總動脈選擇性順行灌注的方法，有效避免了右側無名動脈腦灌時右鎖骨下動脈的盜血現象，明顯縮短了病人術后清醒時間及機械通氣時間。

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