冷凍球囊消融在房顫治療中的優越性

劉展睿 夏禹華 李亞琳 高麗華 胡慶鷹 王智慧 (吉林大學第二醫院心血管內科，吉林 長春 3004)

冷凍球囊導管消融是治療房顫的一項新技術，其原理是通過液態制冷劑的吸熱蒸發，帶走組織的熱量，在球囊接觸處進行消融，使得目標消融部位溫度降低，病變的心肌細胞遭到破壞，阻止異常電信號的傳遞，從而達到預防和治療心房顫動(AF)的目的。與傳統的射頻消融技術相比，不需要借助三維標測系統，冷凍能量形成的疤痕有保持內膜面完整性、連續性及纖維化邊界清晰等特點。冷凍消融可保持細胞的連續性和骨架結構的完整性，且消融過程中對內皮組織的損傷較輕微，從而引起的血栓風險、肺靜脈狹窄、疼痛、心肌穿孔和心房-食管瘺等嚴重并發癥出現較傳統射頻消融較少。

1 傳統射頻消融術在AF治療中的應用

AF屬于室上性心動過速，是最嚴重的心房電活動紊亂，具有極高的致殘率和致死率，是臨床工作中最常見的心律失常，流行病學調查顯示總人群中AF患病率在1.0%左右，55歲以下的成年人群為0.1%，70～79歲人群為5.8%，80歲以上的人群患病率高達9%〔1〕。隨著經導管射頻消融治療AF的成功率及有效率不斷提高，導管射頻消融已成為近年來治療AF的主要選擇之一。2012年歐洲心臟病學會新公布的《心房顫動治療指南》將射頻消融在AF治療中的地位進一步提高，對于抗心律失常藥物治療無效或無法耐受、有明顯癥狀的陣發性AF導管消融推薦級別從Ⅱa級提高到Ⅰ級。傳統射頻消融術〔2〕，即針對心房肌局部解剖的電活動異常，可采取熱能或冷凍方式使局部心肌壞死，從而達到根治的目的，其優點在于AF患者術后可恢復竇性心律，改善左心功能和臨床癥狀，提高運動耐力和生活質量〔3〕。同時能降低心力衰竭的發病率和因心力衰竭導致的死亡、栓塞事件的發生率〔4〕。在對相似臨床研究進行的Meta分析中亦證實了射頻消融術能夠改善患者臨床癥狀，提高生活質量〔5〕。

2 冷凍球囊消融術較傳統射頻消融術在治療AF中的優勢

冷凍球囊消融作為新興的AF治療手段，由于其特有的機制，現已廣泛應用于心律失常的治療中。德國專家歐陽非凡教授表示，冷凍球囊導管消融已在歐美等25個國家和地區的400個中心應用，積累了超過3萬個患者的臨床使用經驗，擁有較為廣闊的臨床應用前景。

2.1 手術時間短 冷凍球囊消融，手術時間為80 min，曝光時間僅為13 min每根靜脈冷凍時間為4 min，最低冷凍溫度控制在(－42～－48)℃ 手術順利。傳統冷鹽水灌注射頻消融手術通常需要耗時2～3 h，術中需輸注生理鹽水量達3 L，對于老年患者體質脆弱，心肺功能減低者，冷凍消融更具優越性，不易出現并發癥。

2.2 并發癥少 傳統射頻消融術通過破壞組織結構的完整性達到組織損傷的目的，容易發生肺靜脈狹窄血栓形成和栓塞心包壓塞心房食管瘺等并發癥〔6〕。近期研究提示，冷凍球囊導管消融是一種可選擇的有效的房顫治療方法〔7〕，可有效彌補上述傳統射頻消融技術的不足。冷凍能量產生的疤痕心內膜表面損傷小，且激活血小板凝血通路的程度低于傳統射頻消融，細胞的整體結構保持相對完整，細胞周圍的纖維結締組織不受破壞，組織損傷程度小〔8〕，Tse 等〔9〕最近的研究表明在冷凍消融過程中，雖可出現膠原的激活但觀察不到持續的血小板激活，且消融部位細胞表面相對平滑光整，說明冷凍消融降低了血栓的附著概率。臨床顯示，冷凍消融后的靶點不易產生血栓，這一特點有助于進行包括冠狀竇在內的腔靜脈消融，對于AF消融也具有特別的意義。冷凍球囊消融產生邊界連續均勻的疤痕，對房室結雙徑路(AVNRT)、前間隔或臨近房室結部位的旁道可成功識別安全有效的消融靶點，不容易發生術后房室傳導阻滯〔10～12〕。相鄰組織完整性好，發生消融后心肌穿孔及食道損傷的危險較低，且疤痕愈合時組織收縮程度較低，可能減少術后肺靜脈狹窄的發生。

2.3 復發率低 在比利時進行的一項關于AF傳統射頻消融術療效和花費的對比研究中發現〔13〕，830例首次行射頻消融術的患者，1年后的復發率達59.8%，2年后復發率達65.9%，對于大多數患者長期復發的可能性非常大，尤其是對于合并心力衰竭或其他嚴重器質性心臟病的患者。至今全世界已開展了超過80 000例的冷凍球囊消融手術，國內開展了200余例。薈萃分析中，報道了對于AF、冷凍球囊消融有很高的手術成功率(＞98%的患者達到完全PVI)和1年AF無復發率(單次冷凍球囊手術無抗心律失常藥物1年成功率60%;如果包括3個月的空白期，成功率為73%)〔14〕。國內徐亞偉等〔15〕應用環狀冷凍消融導管隔離肺靜脈治療5例陣發性AF患者，隨訪3～6個月4例患者(80%)無AF的復發，消融術后即刻選擇性肺靜脈造影和術后3個月核磁共振掃描檢查均未發現肺靜脈狹窄。因此，冷凍球囊消融能有效維持竇性心律，復發率明顯低于傳統射頻消融。

2.4 安全性高 由于冷凍消融具有標測和消融的雙重功能，即在微低溫時造成可逆性損傷，可以允許試探消融靶點的特殊功能，安全地進行標測，這是冷凍消融的一個突出的優點。并且在冷凍消融中，消融頭端與組織牢固的連接在一起，避免了消融頭端隨心跳及呼吸移動而對房室結及希氏束的損傷，使其在靠近正常傳導途徑的消融中顯得更安全和有效。實驗研究表明冷凍消融直接隔離肺靜脈以及從左房組織隔離肺靜脈，不會出現肺靜脈狹窄，安全性更高。冷凍球囊為10.5 F的可控球囊導管，冷凍劑為壓縮 N2O，通過液氣轉換，最低溫度可達－80℃〔16〕。其原理是在－30℃相對低溫時，冷卻的消融靶點具有可逆的電活性，細胞的組織保持完整。當溫度達到－80℃左右時，細胞的組織才被完全的破壞。以上特性使得冷凍消融治療更加安全。

2.5 穩定性好 冷凍時球囊導管黏附于組織，導管穩定性更佳。冷凍消融過程中，電極頭端會牢牢地吸附在心肌上，形成良好的貼靠，防止消融導管在靶點位置脫落，形成不必要的損傷。

2.6 耐受性好 部分患者往往不能耐受傳統射頻消融術的高溫，術中常需用鎮靜劑，加劇了患者的疼痛。冷凍消融可通過液態制冷劑的吸熱蒸發，帶走組織的熱量，在球囊接觸處進行消融，使得目標消融部位溫度降低，病變的心肌細胞遭到破壞，阻止異常電信號的傳遞，從而達治療目的，減輕患者痛苦〔17〕。

2.7 成功率高 Tse等〔18〕對52例AF患者(45陣發性AF和7例持續性AF)進行冷凍消融隔離肺靜脈，152條靶肺靜脈隔離成功147條，隔離成功率達97%，Meta分析顯示，冷凍球囊消融治療AF肺靜脈電隔離成功率超過98%，隨訪12個月手術成功率為72.83%〔19〕。Packer等〔20〕研究顯示，冷凍球囊消融陣發性 AF療效顯著優于抗心律失常藥物。最新公布的長期隨訪結果顯示，平均隨訪30個月，冷凍球囊消融AF(陣發性房顫占95.7%)的單次手術成功率為61.6%，多次消融后成功率可達76.9%〔21〕。

3 總結

目前射頻消融技術已成為AF的可靠治療手段。隨著科技的不斷進步，射頻消融術發展進程中所需的支撐從設想變成了現實，越來越多的新技術在AF導管消融中得以應用，推動著AF射頻消融技術的革新。冷凍球囊消融術作為新生技術之一，為AF的治療提供了新的方向，為AF患者的未來帶來了新的希望。有理由相信隨著醫學理論及實踐的不斷進步，冷凍球囊消融技術會越來越廣泛地應用于AF的治療領域。

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