老年人多重用藥的認知管理研究進展

老年人多重用藥的認知管理研究進展

楊明珠李娜1

(吉林大學護理學院，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕多重用藥；認知管理

中圖分類號〔〕R969.3〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：李娜(1982-)，女，碩士，助教，主要從事護理教育研究。

1青島濱海學院醫(yī)學院

第一作者：楊明珠(1988-)，女，碩士在讀，主要從事護理教育研究。

多重用藥通常是指患者接受藥物治療時使用了潛在的不適當藥物或者同時服用了6種及以上的藥物〔1〕。用藥種類越多，藥物不良反應(yīng)(ADRs)的發(fā)生率越高。研究顯示,多重用藥在老年人住院原因中占第3位，在醫(yī)院獲得性疾病中列居第一位〔2〕。醫(yī)護人員作為老年多重用藥的管理主體，對多重用藥的認知管理直接影響老年人的用藥安全。本文就老年患者多重用藥的認知管理進展進行綜述。

1老年人多重用藥現(xiàn)狀

多重用藥通常分為適當多重用藥和不適當多重用藥。多重用藥的相關(guān)風險主要由不適當多重用藥導致。據(jù)報道〔3〕,居家老人平均同時使用3種藥物，療養(yǎng)院老年患者平均同時使用8種藥物。根據(jù)Beers標準研究發(fā)現(xiàn)美國不適當多重用藥率為13.4%〔4〕，歐洲8個國家為5.8%～25.7%〔5〕。研究已證明〔6,7〕,老年人不適當多重用藥已經(jīng)廣泛地出現(xiàn)在醫(yī)院、養(yǎng)老院、寄宿護理所、醫(yī)師辦公室、醫(yī)院門診部、家庭中。

2多重用藥評估標準

多重用藥尚未有公認的評估標準，歐洲主要根據(jù)藥物的種類(4種以上)，而美國主要根據(jù)藥物是否是臨床需要〔8〕。臨床上用于評估多重用藥的標準主要包括〔9〕：①沒有明確的用藥指征用藥；②運用與治療手段等效的藥物來治療相同的疾病；③所用藥物之間存在相互作用(DDIs)；④不適當?shù)膭┝浚虎萦闷渌幬飦碇委熌撤N藥物引起的不良反應(yīng)。國外文獻〔10〕還指出，局部皮膚用藥、眼科用藥或者“根據(jù)需要”的維生素和礦物質(zhì)等不包括在多重用藥的評估范圍內(nèi)。

3老年人多重用藥適當性評估方法

多重用藥適當性評估方法主要分兩類〔11〕：第一類是基于主觀判斷模糊(Inplicit)方法,通常是根據(jù)患者信息和已發(fā)表文獻來判斷處方是否適宜，評價結(jié)果依賴評價者已掌握的知識和信息，常采用藥物合理指數(shù)(MAI)和藥物相關(guān)性問題進行評價。第二類是基于客觀標準的明確(Explicit)方法，通常是從文獻、專家意見或共識基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，評價過程不需要太多的臨床判斷，常用工具包括Beers標準、Phadke標準、Zhan標準、 老年人潛在不恰當處方篩選工具(STOPP)等。

3.1Inplicit方法MAI〔12〕是通過10條評分項目評價處方藥物使用的合理性，從而考察整個處方的質(zhì)量。MAI需要處方評價者依據(jù)自己的臨床知識做出判斷，對患者使用的每個藥物的合理性進行打分，最后整理出總得分。按照量表給出“合理”“不很合理”和“不合理”的評分結(jié)果。MAI的缺點在于考慮的不是具體哪個藥物治療或哪類藥物的配伍問題，甚至不能涵蓋所有藥物相關(guān)性問題。藥物相關(guān)性問題通常由藥師來完成，通過審查處方或者藥物治療方案中是否存在藥物相互作用問題。針對發(fā)現(xiàn)的問題和產(chǎn)生的原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施，優(yōu)化老年人藥物治療的方案。

3.2Explicit方法

3.2.1Beers標準由美國老年醫(yī)學專家Beers在1991年提出，形成于1999年，于2003年修訂，是主要應(yīng)用于65歲以上老年人多重用藥適當性的評估規(guī)范。它由兩個表構(gòu)成，表1是未出現(xiàn)疾病和生理狀況的老年人不合理用藥標準，列出老年人應(yīng)關(guān)注的48個藥物或藥物類問題。表2是出現(xiàn)疾病或生理狀況應(yīng)避免使用的20個藥物(類)〔13〕。Beers標準的優(yōu)點在于它是一種行之有效的比較全面精細的用藥適當性評估工具。Shah等〔14〕的研究明確表示，地域的不同不會影響B(tài)eers標準對老年用藥適當性的評估。缺點在于比較耗時，而且評估結(jié)果分類不精細，只有合理用藥和不合理用藥兩種分類。另外有一些藥物相關(guān)性問題沒有包括在標準中，該標準主要用于回顧性橫斷面研究，其作用尚未得到Meta分析的證實。

3.2.2Phadke標準〔15〕是一種普適性的用藥適當性評估工具。Phadke標準與評分系統(tǒng)相結(jié)合，基于30分的模板對處方藥物評分，最終評分結(jié)果分為：合理用藥，不很合理用藥，不合理用藥〔14〕。計算最后得分時，需要結(jié)合以下負分情況：①不合理的藥物或者不合理的藥物組合;②不需要的藥物；③危險的藥物;④不需要的注射。Phadke標準的優(yōu)點在于有客觀的評分模板，對三類評分結(jié)果有明確的區(qū)分度。運用Phadke標準比較省時。唯一的缺點是不能像Beers標準一樣區(qū)分單種藥物的合理性信息。

3.2.3Zhan標準Zhan教授基于Beers標準和專家小組意見的基礎(chǔ)上于2001年提出，自2003年起分別被美國的NHQR(NationalHealthcareQuality)和NHDR(DisparitiesReports)采用作為老年人用藥安全的評估工具〔16〕。Zhan標準將33種不適當用藥精細地分為三類：第一類為禁止使用的不適當藥物，如氟西泮、莨菪堿等。第二類幾乎是不適當?shù)乃幬铮绛h(huán)苯扎林、美他沙酮等。第三類僅僅是稍微不適當藥物，如多塞平(多慮平)、吲哚美率(消炎痛)等〔17〕。Zhan標準的優(yōu)點在于藥物分類比較精細，醫(yī)務(wù)人員參照較方便。劣勢在于未指明不適當用藥的原因，種類較少。

3.2.4STOPPSTOPP〔18〕等是一個按照系統(tǒng)分類，提出特定藥物在具體疾病和生理狀態(tài)下使用會發(fā)生潛在問題的評價工具。它提出64條老年人不宜使用的藥物指標以及老年人用藥的不合理劑量和不合理性簡要說明。

4多重用藥的相關(guān)風險

4.1多重用藥與潛在不適當用藥所謂潛在不適當用藥，就是患者所用藥物中至少有一種藥物的潛在危害遠遠超過其受益，較容易造成ADRs，而嚴重的ADR是造成老年人住院甚至死亡的重要因素。多重用藥常常隱含著潛在不適當用藥的風險。Niwata等〔19〕對日本356名養(yǎng)老院老年人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不依賴疾病和生理狀況的潛在不適當用藥發(fā)生率為21.1%，18.0%患者至少有一種依賴疾病和生理狀況的潛在不適當用藥。趙歡等〔20〕以Beers標準為依據(jù)，對416例社區(qū)多重用藥的老年非住院患者的不適當用藥風險進行綜合評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受測者平均用藥(4.9±1.6)種，潛在性不適當用藥的發(fā)生率為14.7%，ADR發(fā)生率24.5%，用藥數(shù)量、潛在性不適當用藥和發(fā)生ADR呈正相關(guān)。由于與年齡有關(guān)的藥代學和藥效學的改變，ADRs在老年人中發(fā)生的概率增加了,包括對某些藥物的敏感性也增加了〔21,22〕。并且ADRs可能表現(xiàn)為一個或更多的老年綜合征。需要指出的是：藥物的副作用潛在的形成上述情況可能不被認為是ADRs，很容易導致不良預(yù)后。

4.2多重用藥與用藥依從性多重用藥可能造成老年人用藥依從性差，而用藥依從性差也有可能導致多重用藥。Ulfvarson等〔23〕等隨訪了200例出院1w后的老年人，結(jié)果顯示高達70%的老年人用藥與醫(yī)囑不一致。用藥依從性的改變，不僅增加藥物不良反應(yīng)概率，降低療效，甚至會使病情加重，導致醫(yī)療資源的浪費及醫(yī)療支出的增加。Escamilla等〔24〕對老年人多重用藥依從性差的原因進行了分析研究，從性別、用藥數(shù)量及年齡等方面進行觀察，發(fā)現(xiàn)用藥依從性在不同環(huán)境下產(chǎn)生的結(jié)果不同。會診時，依從性同會診醫(yī)生及醫(yī)患關(guān)系有關(guān)；在病房，同責任護士的責任心和用藥知識儲備有關(guān)；在藥房，同藥師調(diào)配處方有關(guān)；生活中，同病人的信念、生活方式和藥物的特性有關(guān)。因此，醫(yī)護工作者必須明確用藥依從性差的原因以改善老年人的用藥依從性，避免多重用藥的發(fā)生及通過積極與老年患者溝通優(yōu)化處方藥物方案預(yù)防老年人因處方藥物過多而導致用藥依從性差。

4.3多重用藥與DDIsDDI是多重ADR的一個尤其重要的類型，老年人是發(fā)生DDIs的高危人群。DDIs的危險因素主要是多重用藥，服用2種藥物中13%的患者和服用超過6種藥物的82%的患者會發(fā)生DDIs〔25〕。研究報道〔26〕，不同國家服藥患者潛在DDIs的發(fā)生率在1%～66%,其中有臨床癥狀DDIs的發(fā)生率為11.1%。歐洲一項對1 601名平均使用7種藥物的老年人的研究發(fā)現(xiàn)，46.0%的患者存在至少一種臨床潛在DDI〔27〕。研究進一步發(fā)現(xiàn)〔28〕，大約40%的住院病人至少有一種潛在DDI，而且年齡越大風險率越高。DDIs通常是根據(jù)以往的報道、臨床研究和用藥原則來預(yù)測的。DDI的預(yù)防和多重ADR的減少需要醫(yī)護人員共同參與，最好的方法是減少處方藥品的數(shù)量。但對于多病共存很難減少藥品數(shù)量的老年人，有必要在仔細選擇治療方案的原則下降低DDIs發(fā)生的頻率，并對老年患者進行持續(xù)ADR監(jiān)測。建議衛(wèi)生專業(yè)人員連同藥劑師，有責任告知責任護士和老年患者藥物潛在相互作用的發(fā)生信號和風險因素。

4.4其他多重用藥可能導致老年人營養(yǎng)不良、骨折、情感損傷等不良后果〔29〕。Norton〔30〕研究表明老年人便秘及暈厥與多重用藥有一定的關(guān)系。當前盛行的不恰當多重用藥與老年發(fā)病率、死亡率有密切關(guān)系，同時降低老年人生活質(zhì)量〔14〕。多重用藥會使老年人經(jīng)濟負擔加重，但Patel等〔31〕認為適當多重用藥是在對同一病人而言相對安全，有效，快捷基礎(chǔ)上的處方用藥，因此只有滿足適當多重用藥標準才能考慮費用。

5相關(guān)研究思考

5.1改善我國老年多重用藥的評估工具我國關(guān)于老年多重用藥評估工具的研究相對較少，需要加快研制符合我國國情和老年人口學特點的多重用藥評估工具。第一，結(jié)合國外相關(guān)評估工具、我國民族文化背景以及老年人口特色，獨立創(chuàng)制便于醫(yī)護、患者及家屬三方評價的特異性老年多重用藥評估工具，在研制過程中注意加強工具信度、效度、特異性等方面的檢驗。第二：目前評估工具都是以西藥為主，未研發(fā)適合我國中藥特色或者中西藥結(jié)合的多重用藥評估工具。第三，每種評估方法都有其優(yōu)缺點，建議各種方法可以高效互補利用。

5.2優(yōu)化老年多重用藥的管理方法老年多重用藥應(yīng)遵循一定的原則〔9〕：①受益原則;②5種藥物原則;③小劑量原則;④擇時原則;⑤暫停用藥原則。醫(yī)護人員在處方用藥時充分考慮老年人獨特的生理、病理和藥理因素，明確診斷前，應(yīng)避免用藥(感染除外)，要充分重視非藥物療法。理想使用藥物的原則除了需要達到所需要的藥效且沒有不必要的ADR外，尚需價格便宜，使用方便，并且使用的種類及劑量越少越好。但同時需要結(jié)合老年患者的生理狀況變化調(diào)整所使用的各類藥物。

5.3重視老年不恰當多重用藥的預(yù)防老年不適當多重用藥在一定程度上可以通過避免高危因素來預(yù)防。醫(yī)護人員應(yīng)該了解老年多重用藥的常見原因，如過多地使用中藥制劑調(diào)理、自行調(diào)整藥物或常打聽購買所謂的“高貴”進口藥和獨門秘方以及一些錯誤的用藥知識等。醫(yī)護人員有責任做好健康宣教，從源頭上預(yù)防老年多重用藥問題的出現(xiàn)。

6參考文獻

1石秀錦,蔡郁,陳崢.老年患者多重用藥現(xiàn)狀及研究進展〔J〕.中國臨床醫(yī)生,2011;39(8):29-31.

2QatoDM,AlexanderGC,ContiRM,et al.Useofprescriptionandover-the-countermedicationsanddietarysupplementsamongolderadultsintheUnitedStates〔J〕.JAMA,2008;300(24):2867-78.

3SheltonPS,FritschMA,ScottMA.AssessingmedicationappropriatenessintheElderly〔J〕.DrugsAging,2000;16(6):437-50.

4ViswanathanH,BharmalM,ThomasJ.Prevalenceandcorrelatesofpotentiallyinappropriateprescribingamongambulatoryolderpatientsintheyear2001:comparisonofthreeexplicitcriteria〔J〕.ClinTher,2005;27(1):88-99.

5FialovaD,TopinkovaE,GambassiG,et al.PotentiallyinappropriatemedicationuseamongelderlyhomecarepatientsinEurope〔J〕.JAMA,2005;293:1348-58.

6MortJR,AparasuRR.Prescribingpotentiallyinappropriatepsychotropicmedicationstotheambulatoryelderly〔J〕.ArchInternMed,2000;160:2825-31.

7GoldenA,PrestonR,BarnettS,et al.Inappropriatemedicationprescribinginhomeboundolderadoults〔J〕.JAmGeriatrSoc,1999;47:948-53.

8FultonMM,AllenER.Polypharmacyintheelderly:aliteraturereview〔J〕.JAmAcadNursePract,2005;17:123-32．

9陳崢.老年綜合征管理指南〔M〕.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2010:16-147.

10SteinmanMA,SethLandefeldC,RosenthalGE,et al.Polypharmacyandprescribingqualityinolderpeople〔J〕.JAmGeriatrSoc,2006;54:1516-23.

11袁玉輝,張波,梅丹.老年人藥物相關(guān)問題和用藥管理〔J〕.中國藥學雜志,2011;46(6):966-8.

12蘇培,徐靜,郎奕.處方的評價方法和工具〔J〕.藥品評價,2010;7(1):17-20.

13FickDM,CooperJ,WadeWE,et al.UpdatingtheBeerscriteriaforpotentiallyinappropriatemedicationuseinolderadultsresultsofaUSconsensuspanelofexperts〔J〕.ArchInternMed,2003;163(8):2716-24.

14ShahRB,GajjarBM,DesaiSV.EvaluationoftheappropriatenessofprescribingingeriatricpatientsusingBeerscriteriaandPhadke'scriteriaandcomparisonthereof〔J〕.JPharmacolPharmacother,2011;2(10):248-52.

15PhadkeA.Drugsupplyanduse:towardsrationalpolicyinIndia〔M〕.NewDelhi:Sagepublications,1998;85-100.

16USAgencyforHealthcareResearchandQuality.2003-2009NationalHealthcareQualityandDisparitiesReports〔EB/OL〕.Availableat:http://www.ahrq.gov/qual/measurix.htm.

17ZhanC,SanglJ,BiermanAS,et al.Potentiallyinappropriatemedicationuseinthecommunity-dwellingelderly:findingsfromthe1996MedicalExpenditurePanelSurvey〔J〕.JAMA,2001;286:2823-9.

18PaulG，DenisM．STOPP(ScreeningToolofOlderpersons'potentiallyinappropriatePrescriptions)：applicationtoacutelyillelderlypatientsandcomparisonwithBeers'criteria〔J〕．AgeAgeing,2008;37:673-9．

19NiwataS,YamadaY,IkegamiN.PrevalenceofinappropriatemedicationusingBeerscriteriainJapaneselong-termcarefacilities〔J〕.BMCGeriat,2006;6:1-7.

20趙歡,薛鵬,劉建秋,等.基于Beers準則的社區(qū)老年慢性病患者潛在性不適當用藥調(diào)查分析〔J〕.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2012;32(3):241-3.

21TaipaleHT,HartikainenS,BellJS.Acomparisonoffourmethodstoquantifythecumulativeeffectoftakingmultipledrugswithsedativeproperties〔J〕.AmJGeriatrPharmacother,2010;8:460-71.

22AllainH,Bentue-FerrerD,PolardE,et al.Posturalinstabilityandconsequentfallsandhipfracturesassociaterwithuseofhypnoticsintheelderly:acomparativereview〔J〕.DrugsAging,2005;22:749-65.

23UlfvarsonJ,AdamiJ,BardageC,et al.Druguseandperceivedhealthinrecetlyhospitalizedolderprople〔J〕.BrJCommNurs,2005;10(10):469-74.

24EscamillaJA，CastanerNinoO,BenitoLopezS,et al.Reasonsfortherapynon-complianceinolderpatientstakingmultiplemedication〔J〕.AtenPrimaria,2008;40(2):81-5.

25GoldbergRM,MabeeJ,ChanL,et al.Drug-druganddrug-diseaseinteractionsintheED:analysisofahigh-riskpopulation〔J〕.AmJEmergMed,1996;14(5):447-50.

26SepehriG,KhazaelliP,ArabpourDahooieF,et al.Prevalenceofpotentialdruginteractionsinaniraniangeneralhospital〔J〕.JListIndianPharmSci,2012;74(1):75-9.

27BjorkmanIK,FastbomJ,SchmidtIK,et al.Drug-druginteractionsintheelderly〔J〕.AnnPharmacother,2002;36:1675-81.

28LindbladCI,ArtzMB,PieperCF,et al.Potentialdrug-diseaseinteractionsinfrail,hospitalizedelderlyveterans〔J〕.AnnPharmacother,2005;39:412-7.

29FrazierSC.Healthoutcomesandpolypharmacyinelderlyindividuals:anintegratedliteraturereview〔J〕.JGerontolNurs,2005;31(9):4-11．

30NortonC.Constipationinolderpatients:effectsonqualityoflife〔J〕,BrJNurs，2006;15(4):188-92．

31PatelVJ,MansuriSM.Rationaldruguse〔J〕.JAcadApplBasicMedSci,2003;5:98-100.

〔2013-12-05修回〕

(編輯張慧)