機構養老服務標準體系的研究現狀與展望

機構養老服務標準體系的研究現狀與展望

王章安1

(廣西中醫藥大學護理學院，廣西南寧530022)

關鍵詞〔〕養老機構;保健服務;社會福利;質量評價標準體系

中圖分類號〔〕R473.2〔

基金項目：2013年教育部人文社會科學研究青年基金資助課題(No.13YJCZH189);廣西中醫藥大學校級科研項目(No.P2012065);2014年廣西地方衛生標準制定項目(No.2014-0226)

1南寧重陽護理院

第一作者：王章安(1978-)，男，講師，碩士，主要從事老年學、老年護理研究。

2013年末，我國60周歲及以上人口已超過2億，占總人口的14.9%,其中“失能老人”的總數已超過3 700萬人，預計到2015年將接近4 000萬人〔1〕。隨著養老服務業的快速發展和老年人對機構養老服務需求層次的提升，如何評價和提高養老機構服務質量逐漸成為人們關注的焦點問題，機構養老服務標準體系的研發成為影響養老服務業發展的瓶頸問題。

1機構養老服務標準體系的概念和意義

1.1概念機構養老服務標準體系是各類養老機構的服務標準按其內在聯系形成的科學的有機整體，它以機構養老服務通用基礎標準體系為基礎，服務保障標準體系和服務提供標準體系為核心的服務業組織標準化結構框架形式。凡是機構養老服務范圍內需要協調統一的服務質量、服務管理、服務工作要求，都應該制定相應標準，并納入機構養老服務標準體系。

1.2意義機構養老作為社會養老服務體系的重要組成部分起著支撐作用，養老機構提供的服務以及形成的規范、評價標準等對居家和社區養老服務起著示范和輻射作用。但當前的養老機構管理比較粗放，缺乏統一的行業管理規范，難以滿足日益增長的養老服務需求。目前我國尚無完整的養老服務標準體系，各地區在積極摸索適合本地區發展的養老標準的同時，亟需開展機構養老服務標準研究，在全國范圍內制定一套具有普遍指導意義的標準體系，確保養老機構規范執業、協調有序發展，以提升機構養老服務質量，保障老人權益。

2國際、發達國家機構養老服務標準化建設現狀

2.1國際機構養老服務業標準化建設現狀國際標準化組織(ISO)目前共發布實施了12項養老服務業國際標準，主要涉及信息技術在服務老年人方面的應用以及如何在制定標準時考慮老年人的需求等方面。ISO標準作為全球范圍內普遍通用的標準，具有廣泛的普適性，與國家或行業標準相比，所提出的要求原則性較強。我國應在ISO標準基礎上和框架內，研制符合我國養老服務業發展實際、滿足養老服務業標準化現實需求的國家與行業標準。

2.2發達國家機構養老服務業標準化建設現狀國外發達國家養老服務標準大多是以技術法規、指令、條例等形式體現出來。近年來，社會福利機構(涵蓋養老機構)標準在國外社會福利事業的發展中得到了一定的重視，特別是普遍存在基礎標準先行的情況。

2.2.1美國的機構養老服務業標準化建設現狀美國衛生部醫療保險和醫療救助中心發布實施了兩項養老服務標準，分別規定了養老服務的傳統和新興評價指標，作為對養老機構監督檢查的手段和依據。此外，經過長期的經驗積累，美國各養老機構都制定了各自的服務標準，涉及服務流程、服務規范、服務技術、設備設施和質量監控等方面的要求〔2〕。其養老機構提供的服務主要包括生活照料服務、護理服務、飲食服務、醫療服務、專業康復服務、牙科服務、藥物服務等7個方面。在聯邦法律的基礎上，各州可增加服務內容或者更改服務內容的分類，確立相應的法規規范護理院的服務。同時，美國醫療保險計劃針對服務質量開展了養老機構五星級評估工作，評估內容主要包括服務質量管理、從業人員、老年人健康檢查等方面，根據評估結果對養老機構評等定級，作為消費者選擇養老機構的依據之一。美國在協會、企業、機構層面豐富多彩的標準化實踐活動取得了很好的效益，其以國家立法為依托，建立質量評價體系的框架和質量評價體系持續改進的舉措〔3〕，可為我國未來開展養老服務業第三方評估、服務機構認證、建立養老服務質量標準體系框架等方面的工作提供良好借鑒。

2.2.2英國的機構養老服務業標準化建設現狀英國養老機構的服務質量控制和監督管理主要依照由英國財政部等頒布的家庭生活標準、居家服務機構指南、老年居家服務標準指南、殘疾人居家服務標準指南、健康技術備忘錄等規范性文件進行，并通過定期檢查、推廣最佳做法和培訓等措施提高機構人員素質〔2，4〕。養老服務標準內容主要涉及服務質量(包括護理質量、老人生活質量等)、服務機構要求(包括場所、環境、設施設備)、針對養老機構的評估規范(包括評估流程、評估內容、評估人員要求)等方面。

2.2.3澳大利亞的機構養老服務業標準化建設現狀澳大利亞政府于2008年依據《老年人護理法》出臺了《老年人的能力評估標準》以及養老機構的認證標準。由澳大利亞健康與老年部指定的老年服務標準和認證代理有限公司根據管理體系、人員配置、組織發展，健康和人員服務，老年人的居住生活方式，實際環境和安全系統共44項要求對養老機構進行質量認證。這些標準有力地引導了養老服務業的健康發展、保護了老年人權益〔2〕。此外，管理機構還采用消費者調查的方式來確保長期照護的質量，聚焦于老人入住機構的體驗和對服務的滿意度及機構工作人員對客戶權利的尊重等。澳大利亞養老服務業標準化工作最大特點是帶有政府色彩的社會力量介入，這種第三方機構開展的服務質量測評和機構認證工作往往具有其他機構難以媲美的權威性，有效規范相關認證市場，為我國規范開展養老服務機構認證和服務質量測評提供了思路借鑒。

2.2.4日本的長期護理服務業標準化建設現狀日本在養老服務業標準化建設工作方面成績突出，共發布實施29項養老服務業國家標準和包括《老人福利法》、《老人保健法》、《介護保險法》、《高齡老人保健福利推進10年戰略計劃》在內的較為完善的政策和法律支持體系。在養老服務業標準化與評價方面，目前日本主要實施由厚生省老人保健福祉局制訂的養老服務評價標準，涉及日常生活服務、特殊服務、其他服務、與相關業務單位的協作、設施設備與環境、經營管理六方面內容，根據這六方面設定各種問題，組成服務評價項目。日本養老服務標準在軟件方面的制定十分具體且有針對性，其養老服務依照入住老人的需求制定了非常詳細的評價標準，包括五個項目(服務、飲食、醫療、精神、制度管理)87 個子評價指標〔5〕。其養老服務標準中處處體現出內容詳細、要求具體、可操作性強的精細化特點。

3我國機構養老服務標準化建設與研究現狀

3.1港臺地區情況香港地區養老機構起步較早，發展相對成熟。社會福利署與非政府機構協商制定16項細化的服務標準，使養老服務管理標準化。通過全面推行服務標準，安老院舍的照顧服務運作和供給得以標準化管理，長期照護服務質量得到明顯提高。我國臺灣地區學者利用Delphi法通過對臺灣200名養老服務領域專家的調查，提出了一個運用于養老機構評價的SERVQUAL模型。該研究發現各質量維度指標中，最為重要的是回應性、同理心、可靠性、移情性和保證性〔6〕。

3.2內地情況我國在養老服務領域的標準研制始于民政領域開展的標準體系研究與實踐。在養老服務業領域，目前我國已發布國家標準2項、正在制定國家標準8項，已發布行業標準6項;同時各省、市在推進地區養老服務體系建設中，也積極組織開展了標準化建設，據不完全統計，已發布地方標準19項，各省市養老服務業標準化建設工作蓬勃開展。這些標準的制定與實施，成為規范全國養老服務行業、提高養老服務質量、加強行業管理的基礎依據〔2〕。

在老年長期照護服務研究方面，黃方超等〔7，8〕用Delphi法構建出的社區-居家式老年人長期照護評價指標體系的服務內容，包括日常生活照料、專業醫療護理等3 個一級指標和社區暫托、健康咨詢等 15 個二級指標。張莉〔9〕采用Delphi法構建了一套社區護理質量評價指標體系。在保障養老機構服務質量研究方面，王章安〔10〕界定了老年護理核心能力的概念，并采用模版式分析法和Delphi法構建了測評養老機構護理人員核心能力的工具，并制定了《養老機構服務質量規范》(廣西地方標準)。

3.3主要問題現行機構養老服務標準對加強機構養老服務質量控制起到了重要作用，但是我國現有的養老服務標準尚未形成完整的系統，主要表現為以下三個方面。

3.3.1現行標準缺乏針對性目前我國養老服務標準涉及的政策文件大致可以分成制度管理方面、醫療方面、衛生方面和建筑方面，而完全針對養老服務制定的政策文件卻只有9個，按發布實施日期先后分別為：《老年人建筑設計規范》(JGJ 122-1999);《老年人社會福利機構基本規范》(MZ008-2001);《老年人居住建筑設計標準》(GB50340-2003);《養老護理員國家職業標準》(2002年版，2011年版);《社區老年人日間照料中心建設標準》(建標 143-2010)、《老年養護院建設標準》(建標 144-2010)、《養老機構安全管理》(MZ/T 032-2012)、《養老機構基本規范》(GB/T29353-2012)、《老年人能力評估》(MZ/T 001-2013)。服務標準過少，個別標準標齡較長，大多數養老服務標準采用其他規范性文件作為標準，尤其缺乏針對特殊服務人群的評估標準，難以滿足現今老年人養老服務特定的需求。再如作為我國養老服務標準的指導性文件《老年人社會福利機構基本規范》中也只將老人劃分為自理老人、介助老人、介護老人三類，這樣過于簡單的分類顯然不適用于正在迅速發展中的各類養老機構。

3.3.2現行標準可操作性不強我國針對養老服務還缺乏明確的標準服務體系和規范，養老服務質量、服務資質、服務規范、服務設施、服務安全衛生等方面標準都不夠完善。我國現有的養老服務標準主要來自于《老年人建筑設計規范》、《老年人居住建筑設計標準》、《老年人社會福利機構基本規范》、《養老機構管理辦法》和《養老機構基本規范》等。這幾份指導性規范大部分屬于建議性意見，大部分是語言性描述，缺乏科學的數據說明，總體存在重硬件輕軟件，重技術輕服務的問題，對實踐難以起到指導性作用。再加上某些指標的設計和采用缺乏科學依據，不利于養老機構長遠可持續發展。

3.3.3養老政策體系不健全，“碎片化”特征明顯由于老年人需要的特殊性，養老服務標準應涉及建筑、設施設備、服務、飲食、醫療、精神和制度管理等多個層面，這些層面的規范應該系統地制定到一個完整的政策體系，而不是零散地分布在不同的文件規范中，只有將這些層面都涵蓋到一個完整的系統當中，才能推動養老服務的可持續發展。為適應老齡化社會和經濟社會的發展需要，相關標準的數量和質量亟待進一步提高并形成養老服務業標準體系。

總之，我國對機構養老服務標準體系的研究尚處于起步階段，研究偏少，尚未形成統一協調的養老服務業標準體系〔11〕。我國在養老服務業標準化基礎理論和工作方法、重要領域國際標準跟蹤、標準實施推廣機制等方面尚缺乏系統深入的研究，制約了標準化建設工作的開展，無法滿足養老服務業標準化工作的現實需求，機構養老標準化建設研究滯后。

長期照護服務的科學性體現在它需要依據一定的科學標準進行細化，而作為滿足失能、失智者的機構養老服務，是長期照護服務體系中技術性最強的部分。我國基本的長期照護服務已經有了較細致的服務內容界定和標準，但由于分類過于瑣碎，框架不夠清晰，難以在日常照護實務中得以應用，這間接使得我國養老機構的服務現狀大多還停留在“制度”層面，在“技術”層面的科學化程度還不足，其后果之一就是養老機構內工作人員習慣于憑經驗進行服務而非注重習得服務的科學技術操作流程，也使得現在機構中的養老服務沒有形成科學的服務流程體系。在西方發達國家，日常照料的精細程度不僅已經達到了按分秒計算服務項目的程度，還會根據老人的身體情況，將失能、失智老人按程度的不同進行功能性分級，以提供更具針對性的服務。目前我國還沒有出臺統一的對失能、失智老人的分級制度，現有的養老服務技術也只能基本應對較健康老人的照料需求，沒有特別針對失能失智老人制定科學的流程及技術標準。

發達國家和地區特別是日本、美國、澳大利亞和我國香港、臺灣地區已經初步建立起以長期照護服務機構為主體、以服務標準和規范為準繩、輔之以家庭成員、社會工作者和志愿者積極參與的長期照護服務體系,并逐漸成為人類個體生命周期中最后一道安全網,也成為整個社會保障體系的最后一道防線。發達國家和地區的成功經驗值得借鑒，由于我國在衛生服務體系、文化、法律、行業規范等方面與發達國家和地區間存在諸多差異，絕不能照搬發達國家和地區現用的機構養老服務規范與質量評價指標，必須根據自身實際情況構建出具有中國特色的、實用、細化的養老機構服務規范及質量評價指標體系。

諸多研究〔4，12〕表明，先進的機制是構建機構養老服務體系的必然選擇，也是為老年人提供良好服務的重要保障。政府應加強對養老機構的監督管理，制定明確的機構養老服務標準體系和定期考核制度勢在必行。未來研究者應優先考慮解決影響機構養老服務發展的瓶頸問題，首先要構建我國機構養老服務標準體系，從包括入住老人及家屬、社會、機構工作人員和行業專家等多個利益相關者的視角探索并界定現階段我國養老機構服務規范，在此基礎上形成養老機構服務質量評價指標體系。養老機構服務規范和質量評價指標體系須注重數據在標準中的作用，強調對老年群體的針對性、可測評性和程序性，促進人力資源配置具體化和標準化，將機構的制度建設程序化，以進一步規范社會養老機構的服務，保障入住老人獲得高質、安全的服務。

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〔2014-09-24修回〕

(編輯安冉冉/張慧)