糖尿病性視網膜病變患者圍術期血糖變化的多因素分析

于金玲(濰坊醫學院附屬醫院眼二科，山東　濰坊　261031)

糖尿病性視網膜病變患者圍術期血糖變化的多因素分析

于金玲
(濰坊醫學院附屬醫院眼二科，山東濰坊261031)

〔摘要〕目的從醫學-生物-心理等方面對糖尿病性視網膜病變(DR)患者圍術期血糖變化進行多因素分析，找出血糖變化規律并加以預調控，使患者順利度過圍術期。方法選擇DR患者647例，對827次手術進行分析。記錄年齡(X1)，性別(X2)，文化程度(X3)，居住地(X4) ;糖尿病知曉及控制(X5)，并發癥(X6)，DR分級(X7)，疼痛狀態(X8)，治療次數(X9)，焦慮抑郁程度(X10)，經濟狀況(X11)為因素，監測入院時血糖，根據患者具體情況，調整降糖藥物，使其在正常范圍(手術前1 d)，并以手術前1 d控制方案來控制圍術期血糖，記錄入院、手術前1 d、手術當天晨(FPG)，術后首次FPG及術后次日晨空腹血糖(FPG)。取不同入選、剔除變量的概率臨界值(0.05)行多重線性回歸分析，并比較不同結果，找出影響應變量的主要因素，建立最優線回歸方程。結果在選、剔除變量的概率臨界值(0.05)時，入手術室前變化血糖Y1 =－0.021 03+0.128 82X10+ 0.268 63X9+0.109 48X11+ 0.194 48X5+ 0.055 0X7+ 0.043 42X6;術畢后首次FPG Y2 =－0.002 51 + 0.114 47X10+ 0.298 33X9+ 0.299 48X8+ 0.228 63X5+0.035 36X7+0.024 77X11+0.033 55X6;次日晨FPG Y3=－0.027 29+0.076 42X10+0.099 15X9+0.131 04X6+0.043 54X11+0.068 63X8+ 0.056 53X5+0.017 93X7。結論DR患者圍術期血糖變化焦慮抑郁程度，治療次數，疼痛狀態，糖尿病知曉及控制，DR分級，經濟狀況，并發癥為主要影響因素。

〔關鍵詞〕糖尿病性視網膜病變;圍術期;血糖;多因素分析;醫院焦慮抑郁量表(HAD) ;疼痛

第一作者:于金玲(1975-)，女，主管護師，主要從事眼科護理學研究。

糖尿病視網膜病變(DR)是老年糖尿病患者最常見、最嚴重的微血管并發癥之一，其發病率在眼底疾病中位居首位〔1〕，血糖的控制對于DR及其原發性糖尿病的治療都是重中之重〔2，3〕。為了更好地控制DR患者圍術期血糖，本研究通過臨床監測糖尿病病人圍術期血糖變化，從醫學-生物-心理等方面進行多因素分析，找出血糖變化規律。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇2008年7月至2011年7月在濰坊醫學院附屬醫院眼二科住院的DR患者647例，827人次手術進行分析。

1.2一般資料本組患者647例，827次手術，無排除及剔除例數，年齡36～82歲?；颊呱锾卣?①年齡(X1) :設按照周歲年齡“年”計數;②性別(X2) :設男= 1，女= 2;③文化程度(X3) :設大專以上= 2，高中及以下= 1;④居住地(X4) :設城市=1，鄉村=2;患者醫學特征:⑤糖尿病知曉及控制(X5) :設糖尿病知曉并控制良好= 1(即自確診為糖尿病經治療能夠控制在正常范圍內) ;糖尿病知曉并控制較差= 2(即自確診為糖尿病雖經治療但經?？刂圃谡７秶鷥?，入院前不知患有糖尿病=3;⑥并發癥(X6) :伴有其他臟器疾病(設每個臟器功能受損計1分，功能不全計2分，多個臟器累計積分) ;⑦糖尿病性視網膜病變分級(X7) : 1984年參考國外分期標準制訂了我國的“糖尿病視網膜病變分期標準〔4〕”。分為單純型和增殖型，共6期。設Ⅰ期=1，Ⅱ期=2，Ⅲ期=3，Ⅳ期=4，Ⅴ期= 5，Ⅴ期=6;⑧疼痛狀態(X8) :視覺模擬評分(VAS)用于疼痛的評估。設1～3為=1，4～7為= 2，8～10為= 3;⑨治療次數(X9) : 設1次=1; 2次=2，3次=3，依次類推。

患者社會特征:⑩焦慮抑郁程度(X10) :采用醫院焦慮抑郁量表(HAD)，共由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮。共有6條反向提問條目，5條在抑郁分量表，1條在焦慮分量表，這就導致了評分方式有些不均衡。采用HAD的主要目的是進行焦慮、抑郁的篩選檢查，因此重要的一點是確定一個公認的臨界值，按原作者的標準，焦慮與抑郁兩個分量表的分值劃分為0～7分屬無癥狀; 8～10分屬癥狀可疑; 11～21分屬肯定存在癥狀。本研究設焦慮評分與抑郁評分之均數為焦慮抑郁評分。?經濟狀況(X11) :設經濟充裕= 1，即住院費用患者首感無壓力;經濟一般= 2即住院費用患者首感有一定壓力，但仍能在不外借的情況下支付費用;經濟拮據= 3，即住院費用患者首感壓力較大，住院費靠外借支付。

1.3血糖監測監測入院時血糖，根據患者具體情況，調整降糖藥物，使其在正常范圍(手術前1 d)，并以手術前1 d，控制方案來控制圍術期血糖，記錄入院、手術前1 d、手術當天晨、手術結束后第1次及術后次日晨空腹血糖(PFG)。

1.4計算方法入手術室前變化(Y1) =手術當天晨FPG－手術前1 d FPG;術后首次變化(Y2) =術后首次FPG－手術前1 d FPG;術后次日晨變化(Y3) =術后次日晨FPG－手術前1 d FPG。

1.5統計學方法取不同入選、剔除變量的概率臨界值(0.05)行多重線性回歸分析，并比較不同結果，找出影響應變量的主要因素，建立最優線回歸方程。所有數據用SAS9.2軟件。

2　結果

在選、剔除變量的概率臨界值(0.05)時，入手術室前，研究因素X10、X9、X11、X5、X7、X6六個因素依次進入最優線性回歸方程，Y1=－0.021 03+0.128 82X10+0.268 63X9+0.109 48X11+ 0.194 48X5+0.055 0X7+0.043 42X6;術畢研究因素X10、X9、X8、X5、X7、X11、X6依次進入最優線性回歸方程，Y2 =－0.002 51+ 0.114 47X10+ 0.298 33X9+ 0.299 48X8+ 0.228 63X5+ 0.035 36X7+0.024 77X11+0.033 55X6;次日晨，研究因素X10、X9、X11、X8、X5、X7依次進入最優線性回歸方程，Y3 = －0.027 29+ 0.076 42X10+ 0.099 15X9+ 0.131 04X6+ 0.043 54X11+0.068 63X8+0.056 53X5+0.017 93X7。

3　討論

糖尿病可引起眼的多種改變，但糖尿病相關性盲主要由DR引起。圍術期心理社會應激主要來源有原發疾病、手術相關知識缺乏、擔心疾病頂后、家庭的心理社會。外科疾病，尤其是急癥，往往起病急驟，患者缺乏心理準備;手術創傷常伴劇烈疼痛和其他嚴重不適或功能障礙，因此，患者心理矛盾突出，除表現為情感脆弱、情緒波動、自驚心和依賴性增加外，最常見的是擔心手術效果、被誤診或誤治、懼怕麻醉、疼痛及術后并發癥等。應激時機體發生一系列生理變化，如心率加快、出汗等。這些變化多由自主神經系統支配，是交感神經活動亢進的表現。圍術期自主神經的變化必會影響一系列代謝活動，從血引起血糖改變。在心理應激時，交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加，激活肝糖原分解，抑制胰島素分泌; HPA軸激活，大量的糖皮質激素釋放也可以減少糖細胞攝入。因此，心理應激時血糖升高，胰島素分泌減少。同時，一些胰島素的拮抗物質(胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質激素等)分泌增加，胰島素親和力及胰島素受體親和力下降。都可以使胰島素敏感指標下降〔5〕。

治療次數越多其血糖升高越明顯，呈正相關關系。治療次數的增多說明兩點問題，一是由于病人病情復雜，難易很好的控制血糖，導致圍術期的變化;二是治療次數多，病人圍術期應激反應嚴重，導致應激性血糖升高。

知曉與控制程度呈密切負相關性。本研究部分患者大多數查出患有糖尿病，但是思想不重視，沒有進行監測和正規治療，致使空腹血糖不穩定，是造成圍術期波動的因素。

DR分級與圍術期血糖變化呈正相關〔6，7〕，說明分級越高，其糖尿病史越長，病情不宜控制，因而出現圍術期波動;同時分級越高其失明率也會增加，其焦慮程度越高，引發應激性高血糖。本研究中并發高血壓的患者，容易出現圍術期高血糖，高血壓可能是糖尿病發展的一個并發癥，出現高血壓者，即合并高血壓的患者，其糖尿病程度較不合并者嚴重〔8，9〕。

隨著社會醫療制度改革的深入，住院病人的費用劃分為三種，第一種是完全的公費醫療，不存在費用難易籌集問題，第二種是新農合或者是職工醫療保險，是報銷一部分，第三種是完全自費。從本研究相關性看，隨著自費程度的加重，其血糖升高明顯，這可能經濟拮據導致與無錢診治、平時血糖控制不規律，焦慮等，進而導致血糖升高。

圍術期疼痛不明顯，但由于手術時間，局麻藥注射情況不同，患者個體差異不同而導致疼痛程度不一致。

在本研究的11個獨立因素中，醫學特征糖尿病知曉及控制(X5)，并發癥(X6)，糖尿病性視網膜病變分級(X7)，疼痛狀態(X8)，治療次數(X9)，焦慮抑郁程度(X10)，經濟狀況(X11)因素為影響圍術期血糖變化的主要原因，但因素間并不是完全獨立，其相互影響，相輔相成。

綜合上述，控制DR患者圍術期血糖變化不僅僅是內分泌科醫師，眼科醫生的職責，護理人員的圍術期心理干預有可能成為一個重要因素，下一步進行“扮親法”等心理干預試圖使圍術期血糖更加平穩。

4　參考文獻

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〔2013-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

基金項目:濰坊市科技發展計劃(201104066號)

〔中圖分類號〕R774.1+3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4546-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.056