血液灌流聯合血液透析對尿毒癥鈣磷代謝及皮膚瘙癢的影響

馮敏堅 劉新 王文鳳

隨著血液透析運用于尿毒癥的治療，尿毒癥患者的可生存時間明顯得到延長[1]，而皮膚瘙癢等臨床癥狀的發生率也隨之增高[2]。文獻報道其發生率高達50%以上[3]，可嚴重影響患者睡眠質量和生活質量，長期可導致患者罹患抑郁癥等心理疾病。單純血液透析對小分子毒素的清除作用較理想，但對中大分子的毒素清除效果則欠佳[4-6]。本院將血液灌流聯合血液透析療法應用于尿毒癥患者的臨床治療中，效果滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2013年12月本院腎內科收治的進行維持性血液透析的42例尿毒癥患者為研究對象。患者年齡36～79歲，平均（57.39±6.71）歲。將42例患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組18例，接受血液透析聯合血液灌流治療；對照組24例，接受單純血液透析治療。42例患者均符合尿毒癥診斷標準[6]。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 滿18周歲者；符合尿毒癥診斷標準；無相關禁忌證；依從性佳，能完成隨訪者；患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準 依從性差；伴有精神類疾病。

1.3 治療方法 使用德國西門子4008B型血液透析機、尼普洛FB150G透析器（膜面積1.5 m2），碳酸氫鹽透析液、應用肝素抗凝（首次劑量為l mg/kg，追加劑量為10 mg/h），血流量為200～250 mL/min，透析液流速為500 mL/min，維持血液透析[6]。

1.3.1 觀察組 采用在常規血液透析體外循環管路的透析器前用連接管串聯麗珠公司生產的中型大孔樹脂灌流器（型號為HA-130），容積為65 mL，體表面積為1000～1500 m2/g，在常規預沖管路、灌流器、透析器后開始做透析聯合灌流治療，血流量為200 mL/min，2 h后灌流器飽和后給予應用空氣回血方法并取下灌流器，再繼續透析2 h[6]。2周一次，其余時間與對照組采用相同的單純性血液透析方法。

1.3.2 對照組 只進行單純血液透析治療，每周2～3次，每次4 h。

1.4 皮膚瘙癢情況評判 采用可視模擬評分法評分[6]。0～2分為優，3～5分為良，6～8分為中，>8分為差。患者治療前、后均隨機評分3次。取其平均值作為可視模擬評分。

1.5 觀察指標 （1）對患者隨訪8周。治療前，治療后4、8周分別抽取兩組患者靜脈血檢測血漿鈣、磷水平，觀察兩組患者治療前后皮膚瘙癢情況。（2）采用WHO簡易生活質量量表（WHOQOL-BREF）對患者生活質量進行評價[7]。得分越高，表示生活質量越佳。1.6 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后鈣、磷水平分析 治療前兩組血清鈣水平差異無統計學意義（P>0.05），治療4、8周后觀察組血清鈣磷乘積明顯較治療前下降（P<0.01），且明顯低于治療后的對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；治療前兩組血清磷水平差異無統計學意義（P>0.05），治療4、8周后觀察組血清磷水平明顯較治療前下降（P<0.01），且明顯低于治療后的對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組治療后血清鈣、磷水平比較（±s）

表2 兩組治療后血清鈣、磷水平比較（±s）

磷 mmol/L組別 鈣磷乘積 mmol2/L2治療前 治療后4周 治療后8周 治療前 治療后4周 治療后8周觀察組（n=18）5.50±0.874.62±0.774.12±0.732.89±0.622.14±0.511.79±0.41對照組（n=24）5.33±0.695.20±0.595.46±0.542.87±0.602.72±0.592.63±0.52 t值0.22022.80393.63860.13703.01004.2300 P值0.82640.00660.00050.89140.0060<0.001

2.2 兩組患者治療后皮膚瘙癢程度分析 兩組治療前皮膚瘙癢情況比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后4、8周觀察組皮膚瘙癢情況明顯較治療前好轉，且較同期對照組患者皮膚瘙癢情況改善明顯，差異有統計學意義（P<0.001）；詳見表3。

2.3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較 觀察組WHOQOL-BREF各個分項評分明顯較治療前改善，差異均有統計學意義（P<0.01），也明顯高于治療后對照組WHOQOL-BREF各個分項評分，差異均有統計學意義（P<0.01）。詳見表4。

表3 兩組患者治療后皮膚瘙癢情況比較（±s）

表3 兩組患者治療后皮膚瘙癢情況比較（±s）

組別 治療前 治療后4周 治療后8周觀察組（n=18）6.12±1.083.68±0.922.51±0.71對照組（n=24）6.04±1.024.97±0.983.62±0.84 t值0.31825.68065.9828 P值0.7513<0.001<0.001

表4 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較（±s） 分

表4 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較（±s） 分

*與治療前比較，P<0.01；△與對照組比較，P<0.01

組別 生理領域 心理領域 社會關系領域 環境領域觀察組（n=18） 治療前45.89±4.2646.08±3.9246.56±3.8750.01±4.12治療后 50.86±5.32*△ 49.92±4.87*△ 50.82±4.26*△ 53.86±4.72*△對照組（n=24） 治療前45.42±4.0646.68±4.0246.72±3.9150.16±4.27治療后46.19±5.1647.21±4.3246.96±4.0950.08±4.19

3 討論

尿毒癥患者臨床可表現為較為明顯的皮膚瘙癢，對患者生活質量影響很大[7]。傳統的抗組胺藥或治療皮膚瘙癢的藥劑治療效果較差，并不能持久緩解患者的瘙癢感[8-10]。血液透析為目前尿毒癥治療的主要手段之一，可減輕尿毒癥患者部分臨床癥狀，但對患者皮膚瘙癢的緩解、睡眠質量的提高作用有限[11]，因此患者在血液透析后仍然存在較為難忍的瘙癢，可造成患者沉重心理負擔和精神癥狀。

Sagheb等[9]報道，尿毒素、組胺物質水平較高是引起尿毒癥患者皮膚瘙癢的主要原因，另一方面，患者體內甲狀旁腺激素水平異常導致的血清鈣、磷代謝紊亂、進而刺激患者皮膚末梢神經引起瘙癢和睡眠質量下降。血液灌流使用的吸附劑是中性大孔樹脂，可將尿毒癥患者血中毒素、甲狀旁腺激素等中大分子有效吸附并清除，進而有效糾正鈣、磷代謝紊亂，顯著緩解患者臨床癥狀。另外維持性血液透析患者鈣磷乘積普遍升高，在2003KDOQI慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南中指出：維持性血液透析患者的一級結果（死亡率增加）和二級結果（骨外鈣化）與鈣磷乘積有關，而積極降低鈣磷乘積可一定程度減輕轉移性鈣化，減輕尿毒癥患者全身動脈，尤其是冠脈和腦動脈硬化的機率，從而降低死亡率。現在普通的觀點認為鈣磷乘積應控制在55 mg2/dL2（則4.52 mmol2/L2）以下。有研究將240例血液透析患者進行回顧性分析，結果發現鈣磷乘積升高與全因死亡率有關聯，特別是與慢性缺血性心臟病和猝死兩者關聯顯著（RR 1.06～1.07，P<0.05）[12]。本研究顯示，血液灌流聯合血液透析組患者在聯合治療后鈣磷乘積和血磷明顯降低，這和文獻報道相一致。提示血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥可有效糾正尿毒癥患者血清鈣、磷代謝紊亂。

血液透析可清除尿毒癥患者血中小分子物質，而對甲狀旁腺激素等中大分子清除能力有限[13-16]。Rashid-Farokhi等[13]的臨床研究顯示，尿毒癥患者在接受血液灌流聯合血液透析治療后，患者血漿中有毒的中大分子物質可有效得到清除，患者皮膚瘙癢、睡眠不佳等臨床癥狀可明顯緩解。本研究顯示，聯合組患者在聯合治療后皮膚瘙癢癥狀明顯較治療前得到改善，且改善幅度較單純血液透析組明顯。這和文獻報道相符。提示血液灌流聯合血液透析可有效改善尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀，提高患者生活質量。

單純血液透析治療由于受血透透析膜通透性等因素影響，對小分子毒素清除效果較佳，而對中大分子毒素的吸附和清除則效用有限。而血液灌流聯合血液透析則可彌補這一不足，將尿毒癥患者血漿中中大分子的毒素有效清除，進而達到改善患者皮膚瘙癢等臨床癥狀，并提高患者生活質量的功效。本研究顯示，觀察組尿毒癥患者在聯合治療后生活質量明顯較治療前改善，且觀察組改善幅度較對照組明顯。提示血液灌流聯合血液透析可有效改善患者臨床癥狀，進而提高患者生活質量。

綜上所述，血液灌流聯合血液透析可有效糾正尿毒癥患者血鈣磷代謝紊亂，明顯減輕患者皮膚瘙癢癥狀。因而，該聯合治療模式值得在臨床推廣運用。

[1]Razek Georges Coussa，Sapna Shah，Poonam Jain，et al.Microencapsulated Saccharomyces cerevisiae column bioreactor for potential use in renal failure uremia.[J].Artificial cells，blood substitutes，and biotechnology，2012，40（1/2）：103-112.

[2]黃泳璋，肖潔，徐米清，等.血液透析聯合血液灌流對中、大分子毒素清除與瘙癢癥狀療效的觀察[J].中國血液凈化，2013，12（9）：470-474.

[3]金東華，石永兵，沈華英，等.不同透析方式對老年尿毒癥患者皮膚瘙癢癥的療效[J].中華老年醫學雜志，2012，31（12）：1092-1096.

[4]Salehi M，Sohrabi Z，Ekramzadeh M，et al.Selenium supplementation improves the nutritional status of hemodialysis patients：A randomized， double-blind， placebo-controlled trial[J].Nephrology，dialysis，transplantation， 2013， 28（3）：716-723.

[5]Delporte C，Franck T，Noyon C，et al.Simultaneous measurement of protein-bound 3-chlorotyrosine and homocitrulline by LC-MS/MS after hydrolysis assisted by microwave： Application to the study of myeloperoxidase activity during hemodialysis[J].Talanta，2012，99（13）：603-609.

[6]趙文燕，王嘉興，吳彬，等.血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥皮膚瘙癢[J].中國藥物與臨床，2013，13（9）：1221-1222.

[7]Itoh Y，Ezawa A，Kikuchi K，et al.Protein-bound uremic toxins in hemodialysis patients measured by liquid chromatography/tandem mass spectrometry and their effects on endothelial ROS production[J].Analytical and Bioanalytical Chemistry，2012，403（7）：1841-1850.

[8]Liu W S，Chung Y T，Yang C Y，et al.Serum Creatinine Determined by Jaffe， Enzymatic Method， and Isotope Dilution-Liquid Chromatography-Mass Spectrometry in Patients Under Hemodialysis[J].Journal of Clinical Laboratory Analysis，2012，26（3）：206-214.

[9]Sagheb M M，Dormanesh B，Fallahzadeh M K，et al.Efficacy of vitamins C，E，and their combination for treatment of restless legs syndrome in hemodialysis patients：A randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].Sleep Medicine，2012，13（5）：542-545.

[10]Ozkok A，Aktas E，Yilmaz A，et al.Decrease in endothelial progenitor cells associated with inflammation， but not with endothelial dysfunction in chronic hemodialysis patients[J].Clinical Nephrology，2013，79（1）：21-30.

[11]陳連華，莊凌，張麗琴，等.血液透析聯合血液灌流在尿毒癥患者中的臨床應用[J].中國危重病急救醫學，2010，22（12）：760-761.

[12]許玉良，陳振峰.血清磷及鈣磷乘積和甲狀旁腺激素水平上升與慢性透析患者心臟疾病死亡率的關系[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，（14）18：115-116.

[13]Rashid-Farokhi F，Pourdowlat G，Nikoonia M R，et al.Uremic pleuritis in chronic hemodialysis patients[J].Hemodialysis International，2013，17（1）：94-100.

[14]Shimoyama Y，Mitsuda Y，Tsuruta Y，et al.SIRTUIN 1 gene polymorphisms are associated with cholesterol MEtabolism and coronary artery calcification in japanese hemodialysis patients[J].Journal of Renal Nutrition，2012，22（1）：114-119.

[15]Shimoyama Y，Tsuruta Y，Niwa T，et al.Coronary Artery Calcification Score is Associated With Mortality in Japanese Hemodialysis Patients[J].Journal of Renal Nutrition，2012，22（1）：139-142.

[16]曾翠青.血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的療效觀察[J].浙江中醫藥大學學報，2012，36（8）：880-882.