經鼻內鏡手術結合藥物治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉的療效

龔 成 廖 勇 (湖北民族學院附屬民大醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 恩施 445000)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉主要表現為流涕、嗅覺減退、頭痛等癥狀〔1，2〕，其臨床病因復雜，部分患者經鼻內鏡手術治療療效欠佳〔3，4〕。本文就我院采用鼻內鏡手術結合藥物治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉獲得的臨床療效進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年7月于我院接受治療的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者132例。男79例，女53例;年齡28～38〔平均(33.56±4.56)〕歲;隨機分為觀察組和對照組各66例，觀察組男40例，女26例，年齡(33.13±4.72)歲，按疾病嚴重程度:Ⅰ級20例，Ⅱ級29例，Ⅲ級13例，Ⅳ級4例;對照組男39例，女27例，年齡(33.74±4.33)歲，Ⅰ級20例，Ⅱ級28例，Ⅲ級14例，Ⅳ級4例。納入標準〔5〕:①患者臨床主要癥狀為流黏膿性鼻涕或鼻塞，次要癥狀為頭面部悶脹沉重感或嗅覺減退;必須至少同時具備以上兩種癥狀，且至少具備一項主要癥狀。②患者臨床癥狀持續至少12 w。③鼻竇CT檢查提示鼻竇黏膜病變和(或)竇口鼻道復合體。④鼻內鏡檢查提示鼻腔有息肉，嗅裂或中鼻道有黏性分泌物，中鼻道有息肉、水腫或存在充血;⑤獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書。在進行本項研究前，已獲得醫院倫理委員會審批。兩組性別、年齡、病情嚴重程度等一般資料無明顯差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 觀察組:予以鼻內鏡手術結合藥物治療。鼻內鏡手術采用全身麻醉或局部麻醉，手術方式采取Messerklinger術式，先用鼻息肉鉗和圈套器摘取鼻息肉，并根據患者具體病情切除篩泡、鉤突，開放前后組蝶竇、額竇、篩竇，并適當擴張上頜竇，術前0.5～2 h預防性使用抗菌藥物，靜滴結束后改為克拉霉素膠囊0.25 g口服，1次/d，連續治療3～6個月;在手術過程中應盡量保留可逆性及正常的黏膜，切除不可逆的病變組織;術后第5天開始進行鼻腔盥洗治療，以恢復黏膜纖毛系統的功能;術后半個月清理鼻腔分泌物及血痂，以防止粘連和改善鼻腔引流情況。鼻內鏡手術一般每隔1個月進行一次，主要是清除息肉、囊泡、痂皮及開放粘連，直至鼻黏膜上皮化方停止鼻內鏡檢查。術前1 w起開始用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻治療，1～2次/d，1～2噴/次，連續應用3～6個月。對照組僅予以鼻內鏡手術治療。

1.3 療效觀察指標 比較兩組患者治療后的臨床療效、術后鼻竇炎復發率及并發癥發生情況。

1.4 療效評價標準 ①治愈:患者各項臨床癥狀消失，竇口開放良好，鼻腔無膿性分泌物，且已完全上皮化;②好轉:各項臨床癥狀明顯好轉，鼻腔有肉芽或肥厚組織形成，且有少量分泌物，鼻腔手術部位絕大部分均已發生上皮化;③無效:患者臨床癥狀較治療前無好轉，竇口閉鎖或狹窄，肉芽或囊泡較多或形成息肉，鼻腔手術部位發生粘連，且分泌膿性分泌物。術后3個月后進行臨床療效評價，臨床治療總有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗;計數資料以 n(例數)、%(百分比)表示，采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治愈、好轉、無效例數分別為51例、12例、3例，治療總有效率為95.45%;對照組患者治愈、好轉、無效例數分別為21例、27例、18例，治療總有效率為72.73%。觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者術后鼻竇炎復發率及并發癥發生情況比較 觀察組患者術后鼻竇炎復發 1例(1.52%)，對照組 11例(16.67%);觀察組患者術后鼻中隔與鼻甲粘連、上頜竇開口狹窄、眶周淤血例數分別為2例、1例、0例，并發癥發生率為4.55%，對照組患者分別為5例、3例、2例，并發癥發生率為4.55%。觀察組患者術后鼻竇炎復發率及并發癥發生率均明顯低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

經鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉可保留患者正常及可逆性黏膜，并盡量避免損傷〔6〕。在手術操作過程中，應盡量保留組織，尤其是中鼻甲部位的組織，不僅是鼻內鏡手術中的解剖學標志，而且還具有重要的生理功能;若手術過程中損傷了中鼻甲或鼻腔的組織結構，則鼻腔正常的傳輸功能和纖毛運動會受到損傷，進而導致鼻腔過度寬大，竇腔內沉積大量的膿性分泌物，影響鼻內鏡手術治療的臨床療效。黏膜再生的基礎為黏膜的保留，它可促進鼻黏膜功能的恢復和上皮化〔7～9〕。

鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉的術后黏膜的病灶性改變與上皮化和轉歸兩種機制的相互作用過程大約需3個月，在此期間可能出現程度不同的炎癥反應，若不能進行有效的控制，則可導致持續炎癥狀態。因此，術后隨訪和綜合治療亦尤為重要。劉衛紅等〔10～12〕的研究表明，鼻用糖皮質激素具有強大的抗水腫、抗炎及防止息肉再生的作用，并且具有較高的安全性和較好的用藥依從性。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑作為作用于鼻腔局部的糖皮質激素劑型，術前使用可減少術中出血，減輕黏膜炎癥反應，術后繼續使用可防止息肉復發，有效控制鼻竇炎癥，且對下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響作用較小;但丙酸氟替卡松鼻噴霧劑起效較慢，若要獲得明顯的臨床療效常需長期用藥，一般不少于12 w。

慢性鼻竇炎伴鼻息肉發病機制復雜，研究〔13～15〕表明，在慢性鼻竇炎患者中，約30% ～70%患者可檢測到鼻-鼻竇黏膜形成生物膜，而此種生物膜可使細菌對抗菌藥物和宿主自身防御系統產生天然抵抗性，當停止使用抗菌藥物時，存活的細菌可于數小時內迅速恢復至原有狀態，即使手術治療也無法徹底去除生物膜，這也是造成鼻內鏡治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉臨床療效不理想的重要原因。克拉霉素膠囊為大環內酯類抗菌藥物，一方面可破壞及阻止細菌生物膜的形成，另一方面可直接作用于炎癥物質和炎癥細胞因子，鼻內鏡手術治療后長期服用克拉霉素膠囊可保障抗菌藥物作用的持久性，并可減少細菌生物膜，從而達到治愈鼻竇炎的目的〔16〕。

綜上所述，鼻內鏡手術結合藥物治療可明顯提高慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者治療的臨床療效，降低疾病復發率，減少并發癥發生。

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