公立醫院公益性的外部性理論分析*

張　金，劉兆蘭，金今花

（北京中醫藥大學管理學院，北京 100029，mimizhangjin@126.com）

公立醫院公益性的外部性理論分析*

張金，劉兆蘭，金今花**

（北京中醫藥大學管理學院，北京 100029，mimizhangjin@126.com）

公立醫院的公益屬性主要體現在向人們提供公平可及、高效優質的基本醫療服務。但是，由于對公立醫院醫療服務活動的正外部性的重要性和負外部性的危害性認識不足導致了公立醫院公益性淡化。同時，醫療服務活動中的交易成本、產權不明引發的外部效應進一步加劇公益性淡化。政府應采取有效措施保障和激勵正外部性，阻止和控制負外部性，并且通過降低交易成本、明確產權的途徑解決外部效應，盡可能保障公立醫院的公益性。

公立醫院；公益性；外部性；交易成本

1　公立醫院醫療服務活動的公益屬性

我國公立醫院是由政府出資建立，旨在實現人人享有基本醫療衛生服務。它不同于其他社會組織，它更多的是強調自己對社會的公益性責任。

1.1提供基本醫療服務，維護基本健康人權

公立醫院的公益屬性主要體現在向人們提供公平可及、高效優質的基本醫療服務。醫療服務的公平可及保證了人們不論貧富差異、地區差異、社會階層差異，都能夠享受到均等的醫療服務；醫療服務的高效優質性保證了人們在疾病發生時可以及時接受適宜有效的醫療服務。這有利于實現人人享有基本醫療的權利，維護人們的基本健康人權。

1.2滿足群眾健康需要，提高社會效益

公立醫院的公益屬性不但體現為促進人們健康，還體現在為社會做貢獻，提高社會效益。如果減緩疾病困擾，人群的生命健康得以保障，人們會以良好的身心狀態積極投身于生產工作中，創造更多的經濟效益。在這個過程中，良好的健康水平有助于提高人們的主觀幸福感，使人們生活質量得到提高，更加有利于促進社會的和諧發展。

1.3為社會可持續發展積累豐富人力發展資本

公立醫院的公益屬性還體現在提高社會效益，積累豐富的人力資源方面。良好的健康狀況會保障并且促進人們積極投身于工作與學習中，使人不斷的實現自我提升，創造人生價值，成為社會進步、經濟發展的儲備力量，為進一步推動社會可持續發展提供強大的源動力。

2　公立醫院公益性淡化的外部性分析

外部性是指對他人造成有利或不利的影響，但不需要他人對此支付報酬或進行補償。公立醫院的公益性屬性決定了醫院私人成本與社會成本的偏差，即公立醫院的醫療服務活動存在外部性，而公立醫院醫療服務活動的外部性又影響著公立醫院公益性的發揮。公立醫院公益性淡化的主要原因在于人們對醫療服務活動的正外部性的重要性和負外部性的危害性認識不足。

2.1 對優質醫療服務活動的正外部性的重要性認識不足

2.1.1對患者及家屬的正外部性的認識。

如果患者得到有效治療并恢復健康，患者可以保持良好的身心狀態，增加對工作和生活的熱情，提高患者的工作與生活質量?；颊叩募覍僖部梢詼p少身心壓力與經濟負擔，使家庭的成員在身心及日常生活一定程度上都免遭困擾，有利于其保持正常工作與生活狀態，為社會創造財富，產生正的外部性。

2.1.2傳染病預防控制工作的正外部性。

對傳染病的有效控制包括預防接種和傳染病治療。醫院既是易感人群相對集中的機構，也是急性傳染病擴散的關鍵場所，［1］對易感人群接種疫苗，不僅降低了接種者患病的概率，同時也降低了傳染給其他人的概率。［2］

2.1.3對醫患關系的雙向正外部性的認識。

優質的醫療服務活動對于醫患關系會產生雙向正外部性。因為醫生醫德對于醫療效果和患者的身心健康有直接關系，［3］良好的醫德醫技醫風不僅能提高患者滿意度，還有利于增加患者對醫生的信任度，當良好的醫患溝通建立后，和諧融洽的醫患關系會反過來有助于激勵醫生提供優質服務，使醫患之間形成良性互動關系，進而促使整個社會的就醫環境質量得到進一步提升。

2.1.4對社會的正外部性的認識。

對于整個社會，醫療服務活動的正外部性表現在個人的生命健康得到保障，并且一定程度上能夠促進社會經濟發展，維護整個社會的團結穩定。經濟學諾貝爾獎得主福格爾教授1997年曾測算1780～1979年英國人均收入的增長，發現超過30%的增長部分是由健康和營養條件的提高帶來的。［4］只有健康的人才能有高水平的工作效率和工作質量，才能創造出豐富的社會財富，才能更有力地促進社會和諧穩定的發展。

但是，目前我國的公立醫院的現實情況是，當醫生以最小的成本對患者進行最有效的診治時，不管是第三方支付還是患者本身所支付的醫藥費用都遠未達到醫生這種盡職盡責行為所應得的報酬，而政府也沒有給予醫生足夠的補償，所以醫生這種盡職盡責的正外部行為通常沒有得到有效的激勵，所以在一定程度上影響了醫生的積極性。

2.2對劣質醫療服務活動的負外部性的危害性認識不足

2.2.1醫療服務未實現公平可及的負外部性解釋。

“看病難、看病貴”是人們關注的主要問題，沉重的醫療負擔和心理負擔使很多患者及家庭成員的心情處在焦慮、抑郁狀態，生活質量不高，同時沉重的生活負擔和醫藥負擔也會大大降低生活質量，不但不會為社會創造財富，還會成為社會負擔，產生負外部性影響。

2.2.2傳染病預防控制不力、醫療垃圾處理不當的負外部性解釋。

某些劣質或假冒疫苗的接種，不但不能達到預防疾病的作用反而會嚴重損害人體健康并增加人群傳染病的發病率。另外，醫療垃圾的處理不當，有時也會成為疾病的傳染源，對人類的生命財產造成嚴重損害，對社會產生負外部性影響。

2.2.3不良醫德醫風醫技的負外部性解釋。

不良醫德醫風現象有“過度醫療”“收紅包”“拿回扣”等，低水平醫技是醫療質量低下的重要因素，這些都會加劇醫患關系的緊張局面，產生負外部性。當醫院的治療沒有達到患者的預期，再加上過于昂貴的醫療費用，會使患者對醫生產生不信任和不滿情緒，導致醫患關系嚴重惡化。

2.2.4對社會的負外部性。

質量低下的醫療服務活動對于社會的負外部性表現在，低下的健康水平使患者處在悲觀消極的狀態，影響工作效率，而且，高昂的醫藥費用會增加醫保機構和患者家庭的醫療支出，變相增加社會負擔，阻礙社會的經濟發展和穩定團結。同時，當醫生存在“過度醫療、收紅包、拿回扣”等不合規范的行為時，不僅會損害患者健康，還會對患者家庭及社會造成傷害，產生額外的社會成本，導致鮮明的負外部性形成。

2.3醫療服務活動中的交易成本、產權不明引發的外部效應進一步加劇了公立醫院公益性淡化

2.3.1交易成本是導致醫療服務活動外部性的原因之一。

交易成本是指各方在協議與遵守協議的過程中所發生的成本，若交易成本很小，通過雙方協商一致，外部性問題一般不會存在。但醫療服務活動中普遍存在交易成本，而且交易成本是醫療服務活動外部效應產生的原因之一。醫療活動中患方缺乏醫學專業知識，短時間內很難獲得與醫生同等的醫學信息，此時產生搜尋成本；現行醫療服務補償機制在很大程度上并沒有能真正體現公立醫院及其醫務人員的診治技術水平與勞務成本，［5］當醫院存在不規范醫療行為時又造成監督和約束成本的存在。這些交易成本的存在不可避免地阻礙醫療服務活動公正、有序地進行，促使了公立醫院的公益性淡化。

2.3.2產權不明是醫療服務活動外部效應產生的另一原因。

公立醫院缺乏明晰的產權界定和獨立完整的法人財產權，缺乏獨立的人事權、分配權、經營管理自主權。［6］醫院經營者不會從長遠角度考慮公立醫院的發展，經營缺乏積極性，沒有有效地監督和激勵機制，導致一些醫生追求自身利益，使醫療服務活動產生負外部性。特別是對于某些復雜、嚴重的疾病，需要客觀公正的約束機制來規范醫療服務活動，而這種機制的產權也是無法確定的，所以醫療活動的此類負外部性很難根除，因而加速了公立醫院公益性的進一步淡化。

3　基于外部性理論的對策思考

3.1采取有效措施保障和激勵正外部性

3.1.1加大醫療衛生投入，優化資源配置增強醫療服務的公平性。

導致我國公立醫院醫療服務公平可及問題的主要原因是財政投入的不足和醫療資源配置失衡。我國醫療衛生投入不足，醫院為了生存只能從患者身上謀利，這對患者本人、家庭和社會都產生了負外部性，所以針對這些問題，相關部門應增加對公立醫院的財政投入，保障人民享受公平可及的醫療服務。另外，醫療資源的配置失衡使80%的衛生資源匯集在大中型城市，而匯集在大中城市的醫療資源中的80%又集中在規模較大的醫院，所以應優化衛生資源配置，引導優質的衛生資源流向真正需要的地方，使公立醫院的醫療衛生服務實現公平可及，保障公民的正常醫療需求。

3.1.2加強疾控和醫療垃圾管理。

公立醫院作為傳染病防控體系的重要組成部分，應全力做好傳染病預防控制和醫療垃圾管理工作。公立醫院應主動承擔傳染病的醫治、隔離、現場控制、傳染病監測和協助調查的任務，成為預防和控制傳染病的中堅力量。對于醫療垃圾的處理，公立醫院必須嚴格執行相關的管理制度、操作規范，有效避免醫源性感染和醫院感染。

3.1.3加強醫療監管，構建和諧醫患關系。

首先，要建立全面醫療質量管理體系和醫院管理效率促進體系，加強重點學科和人才隊伍建設，提高醫療服務能力和水平。［7］其次，構建公立醫院績效評價體系，用以評價技術水平、管理水平、醫療服務質量，從而提高醫療監管工作的規范性、科學性和有效性。最后，還要做好醫療信息公開的工作，緩解患者的信息劣勢地位，接受社會監督，最終有效改善醫生的醫德醫風，提高醫療水平，構建更加和諧的醫患關系。

3.2降低交易成本，明確產權，解決外部效應，盡可能保障公立醫院的公益性

3.2.1加強醫療信息披露，保障醫生權益，完善管理模式，降低交易成本。

控制好三類成本，就可以有效降低醫療活動中的交易成本。首先，加強醫療信息披露。應重點披露醫療價格、醫德醫技醫風等關鍵信息，為患者最大限度的提供醫療信息，降低其搜尋成本。其次，保障醫生權益。應建立合理的薪酬以及職稱晉升制度，對于醫生反映的個人利益問題要認真解決，降低其進行醫療活動時的決策成本。最后，管理模式應綜合考慮約束、激勵機制，改革管理模式，節約管理成本，提高管理效率。

3.2.2明確產權問題，提高管理效率。

公立醫院應當以所有權和經營權分離為核心，建立起產權清晰的以理事會為核心的現代醫院法人治理結構，［8］并建立統一的管理機構，以執行法人主體權力，有效解決目前我國公立醫院存在的產權主體模糊、多頭領導、管理層級冗余等問題。權責體系應為“管辦分開”，以保障管理工作的獨立性，促進公立醫院的公益性。微觀管理層面建立由理事會管理的院長負責制，理事會能代表廣大社會群眾利益，行使公立醫院的經營管理權，以解決所有權、經營權、決策權、監督權之間的復雜關系。

［1］ 龔海燕.醫療機構在傳染病預防和控制中的作用［Z］.中國疾病預防控制中心，2010.

［2］ 陶春海.淺析外部性對醫療服務市場的影響［J］.經濟研究導刊，2010，（5）：234-235.

［3］ 游小留.醫生形象危機與對策研究［J］.醫學與社會，2012，25（3）：28-30.

［4］ 李玲.健康強國［M］.北京：北京大學出版社，2010：12.

［5］ 林崇健，何思中，丁書琴，等.新醫改環境下公立醫院強化公益性的機遇和挑戰［J］.中國醫院，2013，17（3）：31-33.

［6］ 王小麗.我國公立醫院產權改革探析［J］.醫學與哲學：人文社會醫學版，2010，31（3）：34-35，51.

［7］ 陳起坤，李紹斌，顏楚榮.大型公立醫院公益性和社會職能的理論探討［J］.現代醫院管理，2013，11（1）：2-5，12.

［8］ 熊季霞，徐愛軍.基于回歸公益性的公立醫院治理結構改革建議［J］.中國衛生事業管理，2010，（11）：747-748，767.

〔修回日期 2014-10-25〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Externality Theory of Pub lic Hospital's Pub lic W elfare

ZHANG Jin，LIU Zhaolan，JIN Jinhua
（School of Management，Beijing University of ChineseMedicine，Beijing 100029，China，E-mail：mimizhangjin@126.com）

Pub1ic hospita1's pub1ic property ismain1y ref1ected in providing peop1ewith equitab1e access，qua1ity and efficiency of basic medica1services.However，due to 1ack of understanding in importance of themedica1services positive and negative externa1ities，1ead to the di1ution of commonwea1 of pub1ic hospita1.Meanwhi1e，externa1ities caused by transaction costs and unc1ear property rights in medica1services activities further exacerbate we1fare fade.The government shou1d take effectivemeasures to protect and encourage positive externa1ities，prevent and contro1 the negative externa1ities，and，by way of reducing transaction costs，c1ear property rights to reso1ve externa1effects，as far as possib1e to protect the pub1ic interest in pub1ic hospita1s.

Pub1ic Hospita1；Pub1ic We1fare；Externa1ity；Transaction Cost

R-052

A

1001-8565（2015）01-0112-03

教育部人文社會科學，政府醫藥規制體制優化研究（10YJC810019）

**通訊作者，E-mai1：jinhuapku@tom.com

2014-09-24〕