劉健教授治療強直性脊柱炎的學術經驗

談冰，劉健，章平衡，方利，朱福兵

(1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科)

·臨床研究·

劉健教授治療強直性脊柱炎的學術經驗

談冰1，劉健2，章平衡1，方利1，朱福兵1

(1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科)

強直性脊柱炎(AS)是一種主要侵犯中軸關節，全身性、進行性的慢性疾病[1]。其臨床特點主要以骶髂關節、脊柱關節、肩背、頸項、足跟等處的疼痛為主，疼痛夜間加重，翻身困難，最終導致脊柱強直，活動受限。病理表現為脊柱關節和四肢關節滑膜的破壞、纖維化并融合及韌帶骨化。根據AS的特點，當屬中醫“痹癥”“腰痛”范疇，中醫學上稱之為“大僂”“骨痹”“竹節風”等。劉健教授從事中醫風濕病臨床醫療、科研、教學工作多年，具有豐富的經驗，結合各家學說、流派思想，創建的痹證“健脾益腎”理論，對本病進行辨證論治，臨床療效顯著[2-16]。

1 劉健對強直性脊柱炎病因、病機的獨特認識

1.1 強直性脊柱炎的根本原因是脾腎虧虛 劉健教授認為：AS發病最根本的是本虛標實，而其病程的發展則是內外因素相互結合[17]。《靈樞·始生篇 》說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因其虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。說明人體正氣強弱是影響疾病發生及發展的關鍵。而決定正氣的強弱有很多因素，其主要為先天稟賦不足，素體虛弱，或脾虛所致的氣血不足、營衛失調等，均可導致正氣不足。《素問·逆調論》中說：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人當攣節也。”腎為先天之本，主合骨、生髓、通腦，若先天腎精不足，則寒濕內生，或外邪趁虛內侵；若得后天之滋養，則邪不可侵入[18]。《醫宗金鑒·痹證總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也。”脾為后天之本，氣血生化之源。若脾氣虛衰，則衛外功能減弱，驅邪無力，則外邪易侵；脾虛致氣血生化乏源，從而運化水飲功能失調，痰飲水濕內生；且脾虛者，先天腎精缺乏不得后天之滋養，腎精更加不足，導致“正虛邪侵”。《難經》云：“脾旺四季不受邪。”《醫宗金鑒·痹證總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也。”《素問·痹論》云：“五臟皆有所合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。”雖強直性脊柱炎的發生，可由外邪侵入引起，但更不能忽視脾腎虛虧而導致的本虛。脾在體合肉，主四肢；腎在體合骨，生髓，通腦。故AS患者臨床常出現骶髂、脊柱關節隱痛、酸痛不適，乏力、頭暈、乏力、耳鳴，此外還有納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹及夜寐不安等癥狀。由此可見，強直性脊柱炎發生的根本原因是脾腎虧虛。

1.2 AS發病的誘發因素是風、寒、濕、熱、瘀，是標實的表現 劉健教授同時指出：風、寒、濕、熱等乘虛侵襲人體，阻滯經脈、骨節是強直性脊柱炎發病的誘發因素，也可加重本病病情，是標實的表現[19]。《素問·痹論篇》日：“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也……此亦其食飲居處，為其病本也。”[20]《素問·至真要大論篇》有云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”，《證治準繩》中指出“ 痹病有風、有濕、有寒、有熱… … 皆標也；腎虛，其本。”《內經》“不與風寒濕合,故不為痹。”說明此病是脾腎虧虛為本，外邪為標，由內外因素相互結合而導致。脾腎虧虛，則氣血不足，表虛衛疏，肌腠空疏，外邪易于侵入。脾氣虛衰，運化水飲功能失調，痰飲水濕內生，留滯關節、筋骨，內阻血脈而形成瘀血。而外濕侵入體內，也易損傷脾陽，困遏脾氣。故濕為外邪之主，也有“無濕不作痹”之說[21]。濕留關節，則關節腫痛；濕留肌膚，則四肢浮腫；濕邪長期聚而不去，則淤血阻絡，關節腫大變形。而衛外不固，則寒濕、熱毒之邪乘虛外襲，客于肌膚腠理，流注經絡，氣血瘀滯、經絡痹阻、痰瘀交阻而至本病。李奇[22]認為：AS患者在春冬兩季為易發病，特別是冬季最易復發，推論：春季多風，氣候多變，人體易于感風邪，冬季氣候寒冷，人體易感寒濕之邪，而夏秋兩季則以熱、燥之邪為主，提示風、寒、濕、熱之邪傷人，是本病發病的誘發因素。

2 劉健的“健脾益腎”中醫治法

劉健教授認為在強直性脊柱炎的治療中應注重扶正固本，調補后天。其又根據疾病發展的緩急，將AS分為活動期和緩解期。在活動期，以濕邪留駐關節癥狀為主者，治以祛邪為先，予清熱利濕通絡除痹之劑。在緩解期，治本為主，以祛邪為輔。通過后天的調養，以補先天之不足，減少外邪入侵，最終避免病情的加重。劉健教授根據其多年臨床經驗，加之閱讀大量古籍后，提出了“健脾益腎”的中醫治法，在臨床上取得了較好的療效。

3 辨證論治

劉健教授根據其多年的臨床實踐經驗，將AS分為以下五型。

3.1 脾虛濕滯證 癥狀：雙髖、骶髂關節疼痛，脊柱強直，休息不緩解，痛劇時翻身困難，勞累時加重，易出汗，納差，食后腹脹，大便稀溏。舌淡胖，苔白膩，脈濡。

治法：健脾化濕，通絡除痹。

方藥：參苓白術散加減(白扁豆、白術、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁)

3.2 腎虛督熱證 癥狀：腰背、髖關節疼痛，夜間加重，晨僵明顯，或伴膝、踝等關節紅腫熱痛，脊柱強直變形。五心煩熱，口苦，小便黃，大便干。舌暗有瘀斑，苔黃膩，脈弦澀。

治法：清熱利濕，活血化瘀通絡。

方藥：四妙丸加減。(黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁、金銀花、連翹、川芎、紅花、土茯苓、甘草)

3.3 肝腎虧虛證 癥狀:腰背部疼痛，骶髂、頸項及脊柱強直畸形，活動受限，胸骨擴張度下降，低熱形贏，腰膝酸軟無力，頭暈目眩，耳鳴耳聾，兩顴潮紅，五心煩熱，夜寐差，多夢，口干苦，小便短赤。舌質略紅，苔薄白，脈沉細。

治法：滋補肝腎，壯骨榮筋。

方藥：六味地黃湯(熟地黃、山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹花、茯苓)

3.4 風寒阻絡證 癥狀：腰骶、脊柱、頸項酸痛，伴僵硬，轉側、屈伸不利，遇寒加重，得溫痛減。畏寒怕冷，雙膝冷痛，大便溏，小便清長。舌淡，苔薄白，脈細弱。

治法：祛風散寒，活血通絡。

方藥：防風湯加減(防風、麻黃、桂枝、葛根、當歸、茯苓、生姜、大棗、甘草)

3.5 痰瘀互結證 癥狀：腰骶疼痛，或刺痛，下肢稍腫脹，入夜明顯，動后緩解，晨僵。納食不馨，二便尚調。舌質暗紅邊有瘀點，苔白膩、脈沉。

治法：祛痰化瘀，活血通絡。

方藥：雙合湯加減(桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁)

4 驗案賞析

女，37歲。就診過程：2005年12月。反復發作腰骶關節疼痛3年余。3年前無明顯誘因下出現腰背、骶髂、髖關節及雙膝關節疼痛，頸項活動受限，夜間翻身不利。病程中伴有畏寒怕冷，神疲乏力。納可，二便正常。舌紅苔薄白，脈細。查體：雙骶髂關節壓痛，腰部活動受限，雙側“4”字試驗陽性。中醫診斷為：大僂(脾腎兩虛證)。西醫診斷為：強直性脊柱炎。

治療原則：健脾補腎，益氣養血。

方藥如下：黃芪20 g，當歸15 g，杜仲20 g，狗脊15 g，法半夏15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，丹參30 g，威靈仙30 g，甘草6 g，煎服法：水煎服，早晚分服。

劉健提出要根據患者體質強弱，邪氣類型，證候虛實以及疾病的不同階段，根據方藥隨癥加減。一診患者服上方4劑，疼痛減輕，且病程中伴隨癥狀均有所減輕；二診患者訴疼痛好轉,故根據前方去狗脊、威靈仙，加海桐皮 20 g祛風除濕，活血止痛、片姜黃 20 g破血行氣，通經止痛并且薏苡仁增至30 g；三診上方繼續服14劑；四診患者訴腰骶狗脊疼痛好轉，但雙膝關節、髖關節疼痛，活動受限，并出現虛汗癥狀，故前方加地骨皮 30 g、浮小麥 20 g以涼血除蒸，服14劑；五診患者訴癥狀好轉，偶見雙膝關節疼痛，繼服上方14劑；鞏固治療1月，治療過程中配合適量的功能鍛煉，隨訪2月，腰骶關節、雙膝、髖關節疼痛消失，頸部活動輕度受限，納食可，夜寐安，二便調。近十年來，患者堅持中藥治療維持，同時加強身體鍛煉，精神調攝。能夠正常工作、生活，結婚生育等未受任何影響，家庭和睦，生活幸福。

按語：該案以脾腎虧虛為本，濕邪內阻為標。劉教授對其予以健脾利濕為主，輔以益氣養血之劑口服。患者來就診時，處于AS活動期，故治療上以祛邪為主，而單純的祛邪之劑容易導致疾病反復，故劉教授提出扶正祛邪的同時，在治療過程中加入益氣養血、補益脾腎等扶正之品，可以使藥物療效最大化，療效持久不退。而在治療過程中，根據疼痛的不同部位，則選用不同的藥物。此患者為腰部及下肢疼痛為主，故用杜仲、威靈仙等。若疼痛部位為頸部、上肢為主，可用桂枝、羌活、葛根、姜黃。待病情穩定后，則以扶正固本為主。臨證隨訪。

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國家自然科學基金(81173211)；國家中醫藥重點學科中醫痹病學建設項目(國中醫藥發[2009]30號)；安徽省科技廳科研計劃(09-020304046)；安徽省衛生中醫藥科研項目(2009zy05)；安徽現代中醫內科應用基礎與開發研究省級實驗室建設項目(科條[2008]105號)；安徽省中醫藥大學科技創新團隊項目(2010TD105)

談冰，碩士在讀，Email:329899154@qq.com

劉健，主任醫師，教授，博士生導師，Email:liujianahzy@126.com

R593.23

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.026