輸尿管軟鏡治療腎下盞結石體會

常寶元，陳軍，剛向輝，張多兵，魯衛民，王志金

(安徽宿州市立醫院泌尿外科，234000)

·臨床研究·

輸尿管軟鏡治療腎下盞結石體會

常寶元，陳軍，剛向輝，張多兵，魯衛民，王志金

(安徽宿州市立醫院泌尿外科，234000)

腎結石是泌尿外科常見病，腎下盞結石約為36%[1]。腎下盞結石采用體外沖擊波石碎石(ESWL)結石清除率較低，經皮腎鏡碎石(PCNL)風險較大，容易出現出血，結石殘留等并發癥[2]。輸尿管軟鏡治療腎下盞結石手術風險較小，結石清除率較高。 我科使用輸尿管軟鏡結合鈥激光治療腎下盞結石共30 例，療效滿意，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013 年4月至2014年7月收治的腎下盞結石患者30 例。男17例，女13例；年齡35～57歲，平均(45±3.7)歲;26 例因腰背部疼痛不適、血尿等癥狀就診，病程1～24 個月，余4例無明顯臨床癥狀，在體檢時無意中發現。所有患者術前均行泌尿系B超、靜脈腎盂造影(IVU)及雙腎CT等檢查明確診斷為腎下盞結石，結石直徑約1.0～2.5 cm。23例曾行ESWL治療3～5 次，排石效果不佳。

1.2 方法 手術采用全麻插管麻醉，取膀胱截石位，先用德國wolf F8.0/9.0輸尿管硬鏡插入膀胱，異物鉗鉗夾取出術前置入的雙J管，再向患側輸尿管內置入斑馬導絲，輸尿管硬鏡在導絲引導下置入輸尿管，首先觀察輸尿管內有無結石，如有較小結石可用套石籃取出，較大結石行鈥激光碎石后取出，確定輸尿管內無結石后，留置導絲退出輸尿管硬鏡，沿導絲置入輸尿管軟鏡鏡鞘，抽出導絲，將OlympusURF-P5輸尿管軟鏡沿鏡鞘置入腎盂，軟鏡頭向下彎曲后進入腎下盞，順利找到目標結石后，將輸尿管軟鏡頭退至腎盂，輸尿管鏡復位。經操作通道置入200 μm鈥激光光纖，接PowerSuite 60 W科醫人鈥激光碎石機，設置功率0.5～1.0 J，頻率10～20 Hz(10～30 W) 光纖伸出輸尿管軟鏡前端0.5 cm。沿原徑路再次進入腎下盞，尋及結石，粉碎結石碎石。如果術中發現結石位置不佳，在原位碎石困難，我們使用套石網籃把結石移位至腎盂或腎上盞后碎石。碎石成功后部分結石可使用套石籃套取出體外，小的結石可自行排除體外，術畢，退出輸尿管軟鏡及外鞘，留置雙J管。

2 結果

30例均置鏡成功。24例順利找到腎下盞結石，其中19例I期成功完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石，另外5例單純進鏡時能順利發現結石，但置入鈥激光光纖后轉向不足，不能再次發現結石，予以置入雙J管后體外沖擊波碎石治療；6例因腎盂腎下盞夾角較小,輸尿管軟鏡單純進鏡時未找到結石。予以置入雙J管后體外沖擊波碎石4例，行經皮腎鏡鈥激光碎石2例；I期完成碎石的19例患者術中未發生輸尿管粘膜損傷，輸尿管穿孔、斷裂、術后未出現發熱及出血等并發癥。手術時間30～85 min 平均45 min。術后3～7 d 出院，平均4 d。術后4周后拔除雙J管，術后2周復查KUB平片或CT 提示:16例無較大結石殘留,I期完全清石率53%(16/30)，另外3例因碎石過程中腎盂出血，視野模糊，有較大結石殘留，后經行II期輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療后達到完全清石。

3 討論

隨著輸尿管軟鏡及配套碎石、取石設備逐漸發展，為腎結石尤其是腎下盞結石提供了一個安全有效的方法。Chu等[3]研究發現了術前留置雙J管擴張有利于置入輸尿管軟鏡鞘，能明顯提高碎石、清石效率，縮短手術時間。我們采用術前一周放置輸尿管雙J管能明顯提高輸尿管置鏡成功率。Shvarts等[4]報道輸尿管軟鏡中置入200 μm和360 μm光纖可導致最大彎曲角度分別降低9.9%及27.7%，我們發現200 μm超軟光導纖維比一般光導纖維更軟，對軟鏡的轉向影響明顯減少。Bach等[5]將常用的輸尿管軟鏡輔助器械進行對比發現：套石籃對輸尿管軟鏡的彎曲度影響非常小，而273 μm激光光纖可使輸尿管軟鏡彎曲度明顯降低4．44%～10．21%，因此，其認為如果將腎下盞結石先通過套石籃移位到腎盂或腎上盞，再采用鈥激光碎石，可以提高結石清除率。Schuster等[6]經對比研究發現，對于直徑1～2 cm的腎下盞結石,用鈥激光行原位以及結石移位至腎盂或腎上盞后碎石，原位組有效率為29%，移位組為100%，總的結石清除率71%～94%；我們在術中有8例順利將腎下盞結石用套石籃移位至腎上盞碎石成功。葉利洪等[7]研究認為腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角大小直接影響輸尿管軟鏡下碎石的療效，夾角越小，碎石效果越不理想。高小峰等[8]研究發現對于腎下盞結石，由于輸尿管軟鏡彎曲度有限制，對腎下盞結石的碎石有一定局限性。我們術中有6例因腎盂腎下盞夾角<30°,未尋及結石。楊春等[9]研究認為對于腎憩室結石，可尋及憩室開口，用鈥激光切開憩室頸部后予以鈥激光碎石。Sejiny等[10]用輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結石，同時對憩室囊壁鈥激光燒灼，結石清除率為74．1%。我們在術中發現3例腎憩室內結石，用鈥激光將憩室頸部用鈥激光切開后將結石粉碎后沖出體外，術中未見出血，腎盂穿孔等癥。鈥激光功率對碎石效果影響較大，一般情況下 輸尿管軟鏡用鈥激光碎石功率為(0.5～1.0 )J/(10～20) Hz，功率太高容易損傷軟鏡，而且過高的能量也損耗光纖。我們在術中主要采用從結石邊緣開始碎石，這樣碎石效率較高，粉碎結石較小，容易排出體外，對于稍大的結石，可以使用套石網籃取出。我們的經驗： ①軟輸尿管鏡進鏡時要隨時調整方向，視野位于中央，進鏡困難時，可先回退，調整方向正確后再進鏡； ②碎石時光纖伸出輸尿管軟鏡5～10 mm，防止激光損傷輸尿管軟鏡及光纖；③估計原位碎石困難時，可將結石用套石網籃移位至腎盂、腎上盞進行碎石，能提高碎石效果及清石率； ④腎下盞的結石碎片可以采用頭低腳高位，同時用水流將其沖至腎盂再碎石或取石治療；⑤碎石后較大結石碎片(直徑<5 mm)可以使用套石網籃取出體外 ；⑥感染性結石，需要控制灌注水壓，盡量縮短手術時間。我們認為：輸尿管軟鏡鈥激光治療腎下盞結石手術風險較小、安全、有效。

[1] 鐘文,曾國華.腎下盞結石的微創外科治療[J].國外醫學:泌尿系統分冊,2005,25(9):621-624.

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[3] Chu L，Farris CA，Corcomn AT，et al．Preoperative stent placement decreases cost of ureteroscopy[J]．Urology，2011，78(2)：309-313．

[4] Shvarts O,Perry KT,Goff B,et al.Improved functional deflectionwith a dual-deflection flexible ureteroscope[J].J Endourol,2004,18(2):141-144.

[5] Bach T，Geavlete B，HemTlann TR，et al.Working tools in flexibleureterorenosc-opy-influence on flow and deflection：what does matter?[J]．J Endourol，2008，22(8)：1639-1643．

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[8] 高小峰，彭泳涵．輸尿管軟鏡碎石術的操作技巧[J/CD]．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2015，9(1)：1-4.

[9] 楊春,高小峰,周鐵,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療合并臨床癥狀的腎盞憩室結石[J].中華泌尿外科雜志2012,33(1):16-18.

[10] Sejiny M，AI-QaJltani S，Elhaous A，et al．Efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser in the management of stone bearing caliceal diverticula [J].J Endourol，2010，24(6)：961-967．

常寶元，主治醫師，Email：changby_2005@163.com

R692.4

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.031

2015-03-10)